慢性心肌炎可歸屬于中醫(yī)學(xué)“心癉”范疇，根據(jù)本病的相關(guān)癥狀亦可歸屬于“胸痹心痛”“心水病”“心悸”等范疇。唐祖宣教授為第二屆國醫(yī)大師，對溫陽法的運用有獨到見解，擅長辨治心腦血管及周圍血管疾病。唐老認為，心脈虛寒、血瘀成癥為慢性心肌炎的病機關(guān)鍵，痰瘀錮結(jié)日久，耗傷陰血，可有寒熱夾雜之兄象，治療應(yīng)以溫通心脈、緩消積為基礎(chǔ)，臨證時可寒溫并用，毋忘陰養(yǎng)血，瘀血去則新血生。桂枝茯苓丸出自張仲景《金匱要略》，唐老將此方活用于慢性心肌炎的治療，獲得了較好的療效。吾師賀青軍教授作為唐祖宣工作室傳承弟子有幸侍診唐老，并將其經(jīng)驗傳授于學(xué)生，現(xiàn)總結(jié)唐老運用桂枝茯苓丸加減治療慢性心肌炎之經(jīng)驗如下，以饗同道。
1 病機責(zé)之陽虛血瘀、熱郁陰傷
唐老認為，心脈虛寒、血瘀成癥為本病的核心病機，隨著疾病的發(fā)展，痰瘀互相膠結(jié)，郁而化熱，可有寒熱錯雜之象，瘀血錮結(jié)日久，新血不生，則難免有耗傷陰血之慮。下文將圍繞上述三個病機變化，詳述其交雜為病之過程。
1.1 心脈虛寒，血瘀成癥
慢性心肌炎是急性病程發(fā)展至少1個月后，預(yù)后不佳遷延而致。病程日久易耗傷心陽，心之陽氣對血脈有溫煦與推動作用，血脈失于溫養(yǎng)則血行不暢?！稘健ば男∧c虛實論治》曰:“虛則生寒，寒則血脈虛少.…心腹暴痛，時唾清涎，心膈脹滿.…..是虛寒之候也”，瘀血久停而成癥積，錮結(jié)胸中，發(fā)為胸痹，故慢性心肌炎患者可出現(xiàn)胸痛癥狀，呈隱痛或刺痛，可伴心悸怔忡、胸悶氣短.畏寒肢冷、唇甲青紫等癥，舌淡暗，脈沉澀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心陽虛脫、陽虛水停之喘脫、雙下肢水腫等癥狀。
1.2 痰瘀互結(jié)，寒熱夾雜
水液運行亦有賴一身陽氣之推動，隨著病情發(fā)展，心、肺、脾、腎之陽皆受損，在氣血失運的同時，水液代謝亦出現(xiàn)失調(diào)，水停津阻，生飲化痰，痰瘀互為膠結(jié)，郁結(jié)日久而有化熱之勢。此外，郭雙庚認為，心肌炎由外感時疫毒邪起始，毒熱之邪可長期郁伏于體內(nèi)，損傷心陰，內(nèi)熱熾盛，煉液為痰，痰互結(jié)于心，擾亂心律，熱增心律，故患者可出現(xiàn)快速型心律失常，此時機體除心陽虛寒外仍有熱象雜擾，可伴發(fā)心煩失眠、手足厥冷等寒熱夾雜癥。
1.3 瘀血錮結(jié)，耗傷陰血
《血證論》言:“故舊血不去，則新血斷然不生，而新血不生，則舊血亦不能自去也。譬如君子之道不長，則小人之道亦不消。須知瘀血之去，乃新血日生?！彼^流水不腐、戶樞不蠹，反之，瘵血日久錮結(jié)于血脈，則新血難以化生，心之陰血耗傷，氣血生化乏源，心失所養(yǎng)，氣血運行和生化皆受阻，故慢性心肌炎患者后期可出現(xiàn)面色無華、頭暈?zāi)垦！⒓{差腹脹等癥，舌質(zhì)紫暗或暗紅、見瘀斑瘀點，脈弱。
2 運用桂枝茯苓丸加減溫陽透郁、祛瘀生新
唐老在充分認識慢性心肌炎病因病機的基礎(chǔ)上，選用桂枝茯苓丸加減治療本病。正如《圣濟總錄》云:“治宜除去惡瘀，使氣血流通”，唐老認為，溫通心脈、緩消瘀積之基本治法應(yīng)貫穿治療始終。在疾病中期，若察寒熱夾雜之變，毋忘清化痰瘀、寒溫并用;痰瘀漸消，于氣血有新生之勢時，以藥力助之，益氣、育陰、養(yǎng)血，涵養(yǎng)虛耗之心體。
桂枝茯苓丸出自張仲景之《金匱要略》，功專溫通經(jīng)脈、緩消癥積，兼化瘀生新、調(diào)氣和血。研究表明，桂枝茯苓丸用治心血管疾病臨床療效基佳。方中桂枝為君藥，首專溫通心脈而行瘀滯之功，桃仁、牡丹皮共增活血化瘵之力，牡丹皮兼清化郁熱，茯苓消痰利水、健脾滲濕，白芍養(yǎng)血和血，使瘀血去、新血生?，F(xiàn)代研究表明，桂枝茯苓丸可以減少低密度脂蛋白膽固醇的生成，減輕炎癥反應(yīng)，抑制血栓形成，同時可改善血管內(nèi)皮功能，抑制心肌細胞重構(gòu)，促進心臟微血管生成，通過控制一系列心血管危險因素從而提高心功能。
2.1 溫通心脈，緩消瘀積
慢性心肌炎患者久病體虛，心陽虧損，陽虛則寒，寒凝血滯，久成瘀積，發(fā)為胸痹、心悸等，血水聚，可并發(fā)心水病?；诼孕募⊙仔拿}虛寒、血瘀成癥的核心病機，唐老在治療上以溫通心脈、緩消瘀積之基本治法貴穿始終。正如《素問:調(diào)經(jīng)論》所言:“血氣者，喜溫而惡寒。寒則氣不能流，溫則消而去之”，溫通心陽，心主血脈，脈中陽氣充足，鼓動心脈之血流通，則瘀積得以消散。桂枝茯苓丸中的君藥桂枝具有溫陽助氣、溫經(jīng)通脈之效，入心、肺經(jīng)，肺朝百脈，亦可助心行血?，F(xiàn)代藥理研究表明，桂枝及桂枝類方廣泛運用于防治心血管疾病，其機制與改善冠狀動脈循環(huán)、抑制心肌纖維化、調(diào)節(jié)血管活性因子相關(guān)。此外，唐老常根據(jù)病情不同加減使用附子、肉桂、干姜之屬，其中附子有回陽救逆之力，肉桂有“鼓舞血氣之能”(《本草求真》)，干姜溫中散寒、歸脾胃經(jīng)。瘀積有形，非旦夕可除，須緩緩圖之，破血之品易傷氣，程林稱桂枝茯苓丸為“治之小劑”，可緩消癥積，徐忠可《金匱要略論注》亦述“桂枝芍藥一陰一陽，茯苓丹皮一氣一血，調(diào)其寒溫，扶其正氣”，桃仁一味性平，漸磨瘀積，化瘀不傷正氣。
2.2 清化痰瘀，寒溫并用
慢性心肌炎遷延不愈，陽虛水停，生飲化痰，痰膠結(jié)，郁而化熱;加之前期誘發(fā)心肌炎之外感邪氣伏于陰分，熱毒傷陰，故疾病中期可出現(xiàn)寒熱錯雜之象。唐老認為，治療處于此疾病階段的患者應(yīng)活血化瘀與化痰利水并行，溫化痰瘀與清透郁熱并用，至于寒溫二劑之比例，則量病癥之度而酌投。桂枝茯苓丸中，茯苓味甘淡，歸心脾經(jīng)，健脾利水、滲濕化痰之效佳，又可寧心安神;桃、牡丹皮專活血化瘀之功，其中牡丹皮味苦、微辛，氣寒，辛可散結(jié)聚，苦以除血熱，寒透血中伏火，鄒澍《本經(jīng)疏證》言:“丹皮入心，通血脈壅滯，與桂枝頗通。桂枝氣溫，故所通者，血脈中寒滯:牡丹氣寒，故所通者，血脈中熱結(jié)?！痹谠交A(chǔ)上可酌加白術(shù)、陳皮、三七、紅花、竹茹、梔子之類再增清化痰瘀之力。
2.3 祛瘀生新，育陰益血
瘀血錮結(jié)日久，一方面阻滯氣機運行，“氣為血之母”，新血生化受阻;另一方面，痰郁而化熱，煎灼陰液，耗傷心血，故慢性心肌炎之標(biāo)實為血瘀、痰濕，其本虛則為陽氣、陰血兩虧?！堆C論》有言:“凡系離經(jīng)之血，與榮養(yǎng)周身之血已睽絕而不合?！搜谏?，不能加于好血，而反阻新血之化機，故凡血證總以祛瘀為要”，是故在治療慢性心肌炎過程中，唐老強調(diào)毋忘活中寓養(yǎng)，祛瘀與生新實為一法兩面，舊血去則新血生，二者相輔相成。桂枝茯苓丸中白芍一味與其余藥味用量同等，有養(yǎng)血調(diào)經(jīng)之功,意在瘀血漸消，氣血有新生之勢時，以藥力助之，使生心血于潺潺。
3 驗案舉隅
黎某，男，37歲。2024年4月18日初診。
主訴:反復(fù)胸悶胸痛1月余?；颊?月余前因“發(fā)熱5 d，胸悶胸痛1 d”于外院就診，體溫最高達38.5 ℃，伴頭暈頭痛、咽痛、流涕、四肢肌肉酸痛，曾自服退熱藥及感冒藥(具體不詳)后癥狀仍反復(fù)，胸骨中下段陣發(fā)性胸痛，范圍約巴掌大小，胸悶、氣短，活動后明顯，偶有心悸。
外院完善檢驗檢查示白細胞計數(shù)10.38x109，肌鈣蛋白l 5280.0 ng/L，肌酸激酶同工酶30IU/L，擬急性心肌炎收治入院。入院后予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷抗血小板聚集、阿托伐他汀穩(wěn)定斑塊、曲美他嗪營養(yǎng)心肌、美托洛爾緩釋片控制心率、補液及對癥支持治療，患者情況穩(wěn)定后期完善冠狀動脈造影術(shù)，術(shù)中見前隆文中段心肌橋，收縮期狹窄50%~60%，血流TIMI3級其余分支未見明顯異常。住院治療1周后患者癥狀好轉(zhuǎn)，病情穩(wěn)定后予帶藥出院，此后時有胸痛胸悶發(fā)作。平素畏寒肢冷，易感冒，每年感冒3~4次。
刻下:胸痛胸悶時作，胸痛呈隱痛或刺痛，中至重度體力活動后明顯，活動后氣短，易疲乏，時有心悸，納呆，眠差，失眠時心煩，舌淡暗、舌尖稍紅、苔白厚稍干、舌底絡(luò)脈青紫，脈沉。查心肌酶、血常規(guī)無明顯異常;心臟核磁共振示:左室基底段至中間段側(cè)壁見斑片狀T2W1高信號影，考慮左室部分節(jié)段心肌改變，結(jié)合病史考慮心肌炎后遺改變，左室射血分?jǐn)?shù)約60%。
西醫(yī)診斷:慢性心肌炎，冠狀動脈心肌橋;中醫(yī)診斷:心癉(陽虛血瘀兼痰瘀化熱證)。治法:溫通心脈、緩消痰瘀，兼清化郁熱。予桂枝茯苓丸化裁并改為湯劑。
處方：桂枝15 g，茯苓15g，牡丹皮15g，桃仁15g，白芍15g，紅花5g，陳皮10g，梔子5g。7劑。每日1劑，水煎，早晚溫服。
2024年4月26日二診:患者訴胸悶胸痛程度較前減輕，仍有活動后疲乏、氣促，失眠改善，胃納稍增，舌淡暗、苔白膩，脈沉。予初診方去梔子，加紅參片10g、當(dāng)歸10g，將各味中藥按此劑量比制成丸劑服用，1次1丸，每日2次，共服60丸。
2024年5月26日三診:患者訴中至重度體力活動后胸悶胸痛、疲乏氣短等癥發(fā)作次數(shù)明顯減少，程度亦輕，未再發(fā)心悸，納眠尚可，察舌質(zhì)、面色較前紅潤，脈較前有力。繼予二診方藥，劑量、服法同前。
2024年6月30日電話隨訪，患者訴胸悶胸痛已甚少發(fā)作，基本可耐受中至重度體力活動，近期未再外感。
按：本病案中患者為慢性心肌炎，系由急性心肌炎遷延1月余而成，屬于中醫(yī)學(xué)“心癉”范疇?；颊咭蛲飧泻蠹毙云鸩?，予西醫(yī)常規(guī)治療后病情暫穩(wěn)定，但發(fā)病后1個多月仍反復(fù)有胸悶胸痛發(fā)作，體力活動后明顯，此時病程進入慢性期。追湖病史得知患者平素畏寒、易外感，考慮患者為陽虛體質(zhì)，病程日久，心陽耗傷，肺脾之氣亦損，表現(xiàn)為活動后氣短、疲乏，時有心悸，胃納不佳，舌質(zhì)淡，脈沉;陽氣無力推動血行，血瘀成積，阻于心胸，冠狀動脈心肌橋進一步加重心肌缺血，故患者胸悶胸痛反復(fù)發(fā)作，呈刺痛或隱痛，舌質(zhì)暗、舌底絡(luò)脈青紫;血瘀水停，痰錮結(jié)，郁而化熱，則舌苔白厚而稍干，示津液不足，失眠而心煩，舌尖稍紅，乃郁熱之象。唐老辨其主證為陽虛血瘀，兼有痰瘀化熱證，治以溫通心脈、緩消痰察，兼清化郁熱。初診用力稍峻，故先投湯劑，見效后改丸劑，緩緩圖之。方中桂枝首功溫通心脈陽氣，牡丹皮、桃仁、紅花活血化瘀，茯苓、陳皮健脾化痰，牡丹皮、梔子清化郁熱。二診時患者胸中痰瘀桎梏初解，失郁熱之勢，故去梔子，陽虛仍為本，血瘀日久，新血不生，難免有血虛之虞，遂加紅參、當(dāng)歸，紅參大補元氣、益氣攝血，當(dāng)歸治血活中寓養(yǎng)，全方制成丸劑長服，使陽氣漸充，痰瘀漸消，新血漸長。三診時患者諸癥明顯緩解，原方丸藥續(xù)服以鞏固。本案中，唐老認為心脈虛寒、血成癥為慢性心肌炎患者的發(fā)病基礎(chǔ)，遂以溫通心脈、緩消瘀積為根本大法，同時清化痰瘀，解郁熱之勢，后期不忘補養(yǎng)心血，標(biāo)本兼顧，寒熱并施，量勢而行，收效甚佳。
在辨治慢性心肌炎患者時，唐老著眼于心脈虛寒、血瘀成癥之核心病機，以溫通心脈、緩消瘀積為基本治法，若察寒熱夾雜之變，毋忘清化痰瘀、寒溫并用。基于以上思想，唐老以桂枝茯苓丸為主方治療慢性心肌炎，其經(jīng)驗對中醫(yī)臨床辨治慢性心肌炎提供了新思路，對深入理解唐祖宣教授的學(xué)術(shù)思想亦具有重要意義。
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