DRG/DIP支付方式改革，推動(dòng)醫(yī)院粗放式增收發(fā)展模式，向內(nèi)涵質(zhì)量增效發(fā)展模式轉(zhuǎn)型，在有限的醫(yī)保基金資源下，醫(yī)院既要保證醫(yī)療質(zhì)量安全，還要獲得合理的收益，還要讓患者滿意，醫(yī)院如何通過加強(qiáng)內(nèi)部控制才能順應(yīng)DRG/DP支付方式改革的大趨勢(shì)，對(duì)醫(yī)院精益管理提出了較大的挑戰(zhàn)。研究分析探討DRG/DIP下內(nèi)部控制的“十大措施”。
內(nèi)部控制措施一：費(fèi)用路徑QE值分析 推動(dòng)臨床路徑規(guī)范“醫(yī)療服務(wù)行為”
DRG/DIP付費(fèi)下，按照分組規(guī)則基于前三年的病組次均醫(yī)療費(fèi)用與平均次均費(fèi)用的比值關(guān)系，統(tǒng)一標(biāo)化為DRG/DIP權(quán)重/點(diǎn)數(shù)/分值。計(jì)算公式為：
某DRG/DIP權(quán)重/點(diǎn)數(shù)/分值=該DRG/DIP前三年次均費(fèi)用（7、2、1）/前三年平均出院者次均費(fèi)用（7、2、1）×100（1000）
從公式可以看出，DRG/DIP權(quán)重/點(diǎn)數(shù)/分值代表著區(qū)域平均水平，與費(fèi)率/點(diǎn)值相乘即為次均平均費(fèi)用，也就是區(qū)域行業(yè)費(fèi)用標(biāo)桿（目標(biāo)）值。
醫(yī)院按照區(qū)域DRG/DIP權(quán)重/點(diǎn)數(shù)/分值與費(fèi)率/點(diǎn)值相乘，求出各DRG/DIP次均費(fèi)用，作為區(qū)域行業(yè)費(fèi)用標(biāo)桿（目標(biāo)）值，把本院的各DRG/DIP次均費(fèi)用，與其比較測(cè)算QE值，以費(fèi)用路徑為內(nèi)控措施，倒推臨床路徑管理，推動(dòng)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。
DRG/DIP的QE值測(cè)算=本院的DRG/DIP次均費(fèi)用/區(qū)域的DRG/DIP次均費(fèi)用
QE值大于1，表明醫(yī)院DRG/DIP次均費(fèi)用與區(qū)域平均水平相比，處于中間靠下水平，資源消耗大，有一定下降空間。
QE值小于1，表明醫(yī)院DRG/DIP次均費(fèi)用與區(qū)域平均水平相比，處于中間靠上水平，資源消耗適宜，單與區(qū)域更低的資源消耗，還是有一定的下降空間。
總之，通過費(fèi)用路徑QE值分析，為推動(dòng)臨床路徑管理提供了決策參考數(shù)據(jù)支持，有利于規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，努力降低醫(yī)療資源耗費(fèi)，提高運(yùn)營效率。
內(nèi)部控制措施二：算清DRG/DIP覆蓋率推動(dòng)“開源”
DRG/DIP付費(fèi)下，醫(yī)院首先通過對(duì)本院及科室所看病種與區(qū)域DRG/DIP比較，要算清覆蓋率，查擺醫(yī)院學(xué)科發(fā)展的不足。計(jì)算公式：
DRG/DIP覆蓋率=本院（科室）DRG/DIP病組數(shù)/區(qū)域DRG/DIP病組數(shù)×100%
結(jié)合三級(jí)公立醫(yī)院等級(jí)評(píng)審的要求，核算ICD-10\ICD-9-CMI3覆蓋率，分析醫(yī)院學(xué)科病種能力的不足。
對(duì)于不能診治的病組，就是醫(yī)院需要加強(qiáng)學(xué)科建設(shè)重點(diǎn)關(guān)注的，努力提高醫(yī)療服務(wù)能力，加強(qiáng)病種結(jié)構(gòu)調(diào)整，提高醫(yī)療服務(wù)的廣度，實(shí)現(xiàn)為醫(yī)院“開源?！?/p>
內(nèi)部控制措施三：算清DRG/DIP預(yù)算收入與醫(yī)保盈虧賬合理“控費(fèi)”
DRG/DIP付費(fèi)下，猶如給每個(gè)病組設(shè)置的收入的封頂線，醫(yī)保資金有限性決定，醫(yī)院實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用消耗，與醫(yī)保結(jié)算的比例是多是少，決定了醫(yī)院付出與投入能得多少的補(bǔ)償。
DRG/DIP預(yù)算收入=DRG/DIP病組數(shù)量×DRG/DIP權(quán)重/分值×DRG/DIP費(fèi)率/點(diǎn)值×機(jī)構(gòu)系數(shù)
從這個(gè)公式可以看出，DRG/DIP病組數(shù)量多少，高低權(quán)重/分值病組占比結(jié)構(gòu)，醫(yī)院可以控制，DRG/DIP費(fèi)率/點(diǎn)值和機(jī)構(gòu)系數(shù)，醫(yī)院不可控。因此，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)DRG/DIP病組數(shù)量與高低權(quán)重/分值病組占比結(jié)構(gòu)的內(nèi)部控制，才能提高醫(yī)院的效益。
DRG/DIP醫(yī)保盈虧=DRG/DIP實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用-DRG/DIP預(yù)算收入
從公式可以看出，大于1，醫(yī)院會(huì)出現(xiàn)醫(yī)保盈余，小于1，醫(yī)院會(huì)出現(xiàn)醫(yī)保虧損。通過醫(yī)保盈虧核算，為醫(yī)院合理控費(fèi)提供的參數(shù)。
內(nèi)部控制措施四：用藥分析優(yōu)化合理用藥降低“藥占比”
在DRG/DIP付費(fèi)資金有限的條件下，收入結(jié)構(gòu)調(diào)整就成為重中之重，藥品作為收入中占比較大的組成部分，如何合理降低藥占比，需要內(nèi)部控制發(fā)力。
各DRG/DIP藥占比=各DRG/DIP藥品收入/該DRG/DIP醫(yī)療收入×100%
此時(shí)計(jì)算的藥占比與平時(shí)計(jì)算的有所差異，不是平均藥占比，是基于細(xì)化到每個(gè)DRG/DIP病組的藥占比，這樣計(jì)算更加合理，不受病種結(jié)構(gòu)變化影響，更加有利于加強(qiáng)內(nèi)部控制。
降低藥占比內(nèi)部控制主要指標(biāo)包括，基藥使用率、集采藥品使用率、抗菌素使用強(qiáng)度等，可以通過同病種，不同醫(yī)生的用藥行為對(duì)比分析，找到合理用藥方法，實(shí)現(xiàn)降低藥占比的目的。
內(nèi)部控制措施五：耗材分析優(yōu)化合理用材降低“耗占比”
同理，在DRG/DIP付費(fèi)資金有限的條件下，如何降低耗占比，同樣需要以DRG/DIP付費(fèi)為契機(jī)，加大內(nèi)部控制。
各DRG/DIP耗占比=各DRG/DIP耗材收入/該DRG/DIP醫(yī)療收入×100%
各DRG/DIP耗占比=各DRG/DIP耗材收入/該DRG/DIP執(zhí)行醫(yī)療收入×100%
此時(shí)計(jì)算的耗占比與平時(shí)計(jì)算的有所差異，是基于細(xì)化到每個(gè)DRG/DIP病組的耗占比，既要算收入占比，同時(shí)，分母是以本病種的執(zhí)行的醫(yī)療服務(wù)收入，這樣計(jì)算更加合理，不受醫(yī)技檢查收入和藥品收入的變化影響，更加有利于加強(qiáng)內(nèi)部控制。
降低耗占比內(nèi)部控制主要指標(biāo)包括，DRG/DIP耗占比、集采耗材使用率等，可以通過同病種，不同醫(yī)生的耗材行為對(duì)比分析，找到合理用材方法，實(shí)現(xiàn)降低耗占比的目的。
內(nèi)部控制措施六：醫(yī)技檢查分析合理醫(yī)技檢查降低“醫(yī)技檢查占比”
傳統(tǒng)按照項(xiàng)目付費(fèi)下，由于醫(yī)療服務(wù)價(jià)格定價(jià)不合理，醫(yī)院需要通過多做醫(yī)技檢查予以彌補(bǔ)。防御性醫(yī)技檢查是指，醫(yī)生為了防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)擴(kuò)大的醫(yī)技檢查，為了降低藥占比和耗占比，需要擴(kuò)大分母增加的過度醫(yī)技檢查，為了彌補(bǔ)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格不合理增加的醫(yī)技檢查收入，為了提高績(jī)效工資增加的過度醫(yī)技檢查收入。
DRG/DIP付費(fèi)下，防御性的醫(yī)技檢查收入，在預(yù)付費(fèi)機(jī)制下也成為了醫(yī)院的成本。如何合理檢查，降低醫(yī)技檢查占比，同樣需要內(nèi)部控制發(fā)力。
降低醫(yī)技檢查占比內(nèi)部控制方法，DRG/DIP付費(fèi)下，改變績(jī)效激勵(lì)模式，堅(jiān)決切斷與醫(yī)技檢查收入掛鉤的關(guān)系，既可防范不與收入掛鉤的政策風(fēng)險(xiǎn)，還可以防范過度醫(yī)技檢查給醫(yī)院帶來的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。參照臨床路徑合理醫(yī)技檢查，設(shè)置DRG/DIP病組醫(yī)技檢查占比評(píng)價(jià)指標(biāo)，考核醫(yī)技檢查互認(rèn)指標(biāo)等。
內(nèi)部控制措施七：提高病案首頁質(zhì)量“入對(duì)組”
DRG/DIP付費(fèi)與項(xiàng)目付費(fèi)不同耳語，項(xiàng)目付費(fèi)按照住院收費(fèi)結(jié)算清單為依據(jù)，DRG/DIP是基于病例首頁為依據(jù)，因此，對(duì)病例首頁質(zhì)量要求較高，需要入對(duì)組，準(zhǔn)確、完整地填寫病例首頁，確保病例分組正確，才能獲得較好的醫(yī)保結(jié)算補(bǔ)償。病歷首頁的質(zhì)量在DRG/DIP付費(fèi)中顯得尤為重要，對(duì)績(jī)效國考也非常重要，7個(gè)國考指標(biāo)來源于病歷首頁。所以，醫(yī)院要加強(qiáng)病歷首頁內(nèi)部控制。
加強(qiáng)病歷首頁內(nèi)部控制的主要方法，第一，加強(qiáng)對(duì)病案管理人員的培訓(xùn)，確保他們熟悉DRG/DIP付費(fèi)規(guī)則，準(zhǔn)確地為患者分配合適的病例組。第二，加強(qiáng)對(duì)病案質(zhì)量的審核，確保病歷首頁信息的準(zhǔn)確性和完整性。第三，診斷清入對(duì)組，主要診斷和次要診斷要合理，要入對(duì)組，不能為了獲得較好的醫(yī)保結(jié)算補(bǔ)償，沒有診療記載下診斷。第四，績(jī)效考核配套，建立完善的內(nèi)部考核機(jī)制，將DRG/DIP付費(fèi)與醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核相結(jié)合，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性，提高病歷首頁質(zhì)量，促使他們關(guān)注醫(yī)療成本，提高醫(yī)療服務(wù)效率。
內(nèi)部控制措施八：管理關(guān)口前移醫(yī)生端促進(jìn)“提質(zhì)”
DRG/DIP付費(fèi)基于細(xì)化到每個(gè)患者，每個(gè)患者對(duì)應(yīng)每個(gè)主診醫(yī)師，管好醫(yī)生的“一支筆”，對(duì)于DRG/DIP管理具有關(guān)鍵的作用。因此.DRG/DIP付費(fèi)下，要內(nèi)部控制管理關(guān)口前移到醫(yī)生端。
醫(yī)生端內(nèi)部控制主要方法涵蓋，要讓醫(yī)生清楚了解DRG/DIP權(quán)重/分值，了解DRG/DIP預(yù)算收入、清楚QE值分析差距、關(guān)注醫(yī)療費(fèi)用控費(fèi)、合理用藥、合理用材、合理醫(yī)技檢查。強(qiáng)化提高醫(yī)療服務(wù)收入占比，加大病種結(jié)構(gòu)調(diào)整，促進(jìn)診療水平提升，實(shí)現(xiàn)“提質(zhì)”提高醫(yī)院運(yùn)營質(zhì)量效益。
內(nèi)部控制措施九：算清DRG/DIP成本賬及盈虧賬實(shí)現(xiàn)“降本增效”
DRG/DIP付費(fèi)下，不僅要算清醫(yī)保盈虧賬實(shí)現(xiàn)控費(fèi)目的，更要算清醫(yī)療成本賬，還要分析真實(shí)的醫(yī)療盈虧，為分析DRG/DIP病種價(jià)值管理提供數(shù)據(jù)支持。
DRG/DIP病種價(jià)值管理，包括臨床價(jià)值（RW/CMI值）、醫(yī)療附加值（醫(yī)療盈虧）、社會(huì)價(jià)值（病種聚合度）、患者價(jià)值（患者自付水平、患者滿意度），開展“波士頓”四象限綜合分析，確定“戰(zhàn)略病種、優(yōu)勢(shì)病種、適宜病種、劣勢(shì)病種”，為學(xué)科建設(shè)及病種結(jié)構(gòu)調(diào)整，以及績(jī)效考核提供參考依據(jù)。
內(nèi)部控制措施十：加強(qiáng)DRG/DIP信息化建設(shè)支持內(nèi)部控制“智能化”
傳統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)方式主要以項(xiàng)目付費(fèi)為主，而DRG/DIP付費(fèi)機(jī)制則是以病歷為基準(zhǔn)，將疾病診斷和治療過程劃分為不同的病組或病種，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用的打包支付，需要提高病案管理水平，確保病案數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、完整性和及時(shí)性。此外，還需加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量控制和成本管理，以提高醫(yī)療服務(wù)效率和降低醫(yī)療成本。
DRG/DIP基于大數(shù)據(jù)分析原理的付費(fèi)機(jī)制，對(duì)醫(yī)療數(shù)據(jù)的分析與應(yīng)用提出了新的挑戰(zhàn)，對(duì)醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)管理能力提出了更高的要求。需要醫(yī)院加大信息化建設(shè)，通過信息化智能化支持內(nèi)部控制，借助大數(shù)據(jù)分析技術(shù)，深入挖掘病案數(shù)據(jù)中的信息，包括對(duì)疾病分類、手術(shù)編碼、醫(yī)療費(fèi)用等數(shù)據(jù)的深入分析，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的合理配置、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)院效益。
同時(shí)，醫(yī)院還需不斷優(yōu)化數(shù)據(jù)采集、存儲(chǔ)、處理和分析等環(huán)節(jié)，確保數(shù)據(jù)的安全性和可靠性。信息化支出對(duì)患者的醫(yī)療成本和風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行精細(xì)化管理，在信息化建設(shè)中，通過智能化建立健全的內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)管理體系，包括對(duì)病案數(shù)據(jù)、醫(yī)療費(fèi)用、臨床路徑等方面的實(shí)時(shí)監(jiān)控和分析。通過對(duì)風(fēng)險(xiǎn)因素的識(shí)別和評(píng)估，醫(yī)院可以提前采取措施，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，保障醫(yī)療安全。
總之，DRG/DIP支付方式改革，對(duì)醫(yī)院管理將產(chǎn)生積極的和深遠(yuǎn)的意義和影響，因此，加強(qiáng)內(nèi)部控制提高精益運(yùn)營管理水平，提高醫(yī)院順應(yīng)DRG/DIP改革的能力，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院高質(zhì)量可持續(xù)發(fā)展與時(shí)俱進(jìn)才是真。
責(zé)任編輯：葉子
歡迎投稿，投稿郵箱：bhline@163.com
