只是一周的時(shí)間,8 歲女孩就從咳嗽發(fā)展到白肺。
長(zhǎng)沙一位 5 歲的小男孩感染甲流后,突然腿疼走不了路,被診斷為急性肌炎。
廣東一 8 歲的孩子感染乙流,并發(fā)了急性壞死性腦病,住進(jìn) ICU。
這些新聞平??纯催€好,但當(dāng)孩子真有個(gè)頭疼腦熱時(shí),瀏覽過(guò)的種種嚇人案例浮現(xiàn)在眼前,變成當(dāng)下切實(shí)的焦慮:
孩子怎么還不退燒,不會(huì)燒成腦炎把腦子燒壞吧?
已經(jīng)咳了好幾天了,不會(huì)是肺炎大白肺吧?
心好慌,總得做些什么吧?消炎藥抗生素趕緊喂上,止咳藥吃上別再咳了,要不直接帶去醫(yī)院輸液得了,順便拍個(gè) CT,做個(gè)霧化什么的。
全套的全身檢查一做,治療全都安排上,心里是得到安慰了,但這樣做真的對(duì)嗎?
一邊是看了科普了解自限性疾病不用過(guò)多干預(yù),另一邊是焦心和擔(dān)憂,害怕耽誤了治療,小病拖成大問(wèn)題,誤了孩子。
這樣的困局該怎么破?
孩子生病后做些什么
要看收益/風(fēng)險(xiǎn)比
首先不可否認(rèn)的是,開(kāi)篇那些嚇人的案例真實(shí)存在,呼吸道感染后是有可能出現(xiàn)重癥/并發(fā)癥甚至死亡的。感冒、流感、新冠、肺炎支原體、合胞病毒,雖然都是些自限性疾病,但其在全球范圍內(nèi)造成的疾病負(fù)擔(dān)不容小覷。
但是,存在不代表要時(shí)刻擔(dān)憂。流感可能導(dǎo)致重癥和死亡,但這種情況相對(duì)罕見(jiàn),尤其是沒(méi)有基礎(chǔ)疾病的既往健康人群。沒(méi)有必要每年流感季一到來(lái)就人心惶惶,一感染就安排全套檢查、上各種治療手段。
身處互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代,社交媒體發(fā)達(dá),再加之“某某得了流感后肺全白了!”這類吸睛新聞極具話題性,流量加持下曝光度高了,就給人一種“得了流感很容易發(fā)展成白肺”的假象。
社交媒體傳播的不只是信息,還有焦慮。你要問(wèn)現(xiàn)在真的存在“病毒越來(lái)越兇險(xiǎn),人越來(lái)越脆弱,更容易生病,生病更容易重癥”的情況嗎?答案顯然是否定的。小概率事件真沒(méi)必要演變成群體焦慮。
那萬(wàn)一呢?小概率事件的道理都懂,但萬(wàn)一孩子就是那個(gè)小概率呢?一想到“那萬(wàn)一呢”,再穩(wěn)重的家長(zhǎng)也淡定不了了。孩子生病了,總得做些檢查和治療吧?不然心里不踏實(shí)啊。
這就引出第二點(diǎn),收益/風(fēng)險(xiǎn)比。用大白話說(shuō)就是要權(quán)衡利弊,擔(dān)心孩子咳嗽萬(wàn)一發(fā)展成肺炎,就自行給孩子喂止咳藥和消炎藥,是收益(能否預(yù)防肺炎,縮短病程)比較大,還是風(fēng)險(xiǎn)(藥物副作用、抗生素耐藥性)比較大?再直白點(diǎn)說(shuō),帶生病的孩子做各種檢查和治療,是真的有助于幫助孩子快速恢復(fù),還是折騰孩子、折騰自己、折騰錢包?
這里舉幾個(gè)常見(jiàn)例子:
1
孩子咳了好幾天還沒(méi)好,擔(dān)心萬(wàn)一是肺炎,去醫(yī)院拍個(gè)胸片/CT 看看。
胸片/CT 要在必要的時(shí)候才做,必要的時(shí)候,不是指家長(zhǎng)擔(dān)心的“萬(wàn)一”,而是有相關(guān)指征的。
根據(jù) UpToDate 臨床顧問(wèn),孩子出現(xiàn)以下這些情況時(shí)可能會(huì)需要拍胸片:
1.嚴(yán)重肺炎:體溫>38.5℃,同時(shí)伴有諸如呼吸頻率加快(小嬰兒 70 次/分以上,大孩子 50 次/分以上)、中/重度三凹征、嚴(yán)重呼吸困難、鼻翼張開(kāi)、紫紺、精神狀態(tài)差等情況。
2.醫(yī)生高度懷疑孩子存在肺炎,但是各項(xiàng)臨床表現(xiàn)綜合起來(lái)都無(wú)法診斷肺炎。
3.需要評(píng)估并發(fā)癥,尤其是經(jīng)過(guò)治療后無(wú)好轉(zhuǎn)的肺炎患兒。
……
有些檢查懷疑是肺炎的,但是癥狀較輕、生命體征穩(wěn)定且無(wú)需住院處理的孩子,不必常規(guī)拍胸片來(lái)證實(shí)診斷,更不用說(shuō)輻射量更高的 CT。拍不拍胸片/CT,并不是看孩子咳了幾天還沒(méi)好,而是要結(jié)合臨床表現(xiàn)、病程發(fā)展、既往健康狀況等因素綜合考量。
醫(yī)生評(píng)估不符合指征的,但家長(zhǎng)要求拍,大部分情況下醫(yī)生也會(huì)給安排,但是實(shí)際并不影響治療方案,孩子該怎么治還是怎么治。
除了折騰孩子浪費(fèi)錢以外,考慮到影像學(xué)檢查的輻射風(fēng)險(xiǎn),還是建議家長(zhǎng)不要?jiǎng)硬粍?dòng)就帶孩子去拍胸片/CT,雖然單次檢查屬于低劑量暴露,不至于損害到健康,但如果把這個(gè)當(dāng)作常規(guī)項(xiàng)目去做,那可就說(shuō)不準(zhǔn)了。
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2
孩子發(fā)燒了,趕緊帶去醫(yī)院輸液掛水,快一點(diǎn)好。
靜脈輸液可是國(guó)內(nèi)過(guò)度醫(yī)療的一個(gè)重災(zāi)區(qū),看看之前那種魔幻操作就知道。
輸液能讓孩子好得更快嗎?未必,輸液的內(nèi)容無(wú)非是抗生素、抗病毒、葡萄糖、生理鹽水、中成藥注射液這幾種,多數(shù)情況下是混著來(lái)的,主打一個(gè)廣撒網(wǎng),療效隨緣。
如果輸?shù)氖强股兀壳按蟛糠稚虾粑栏腥径际遣《拘圆∫?,抗生素?zé)o效還有耐藥性等副作用;如果輸?shù)氖强共《舅幬?,那為什么不選擇口服呢;如果輸?shù)氖瞧咸烟巧睇}水,孩子癥狀嚴(yán)重到不吃不喝脫水了嗎?如果輸?shù)氖侵谐伤幾⑸湟?,那拒絕的理由你知道的。
簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō),當(dāng)孩子出現(xiàn)沒(méi)法吃藥、吃了就吐、癥狀嚴(yán)重、精神萎靡、脫水虛脫的時(shí)候,才會(huì)考慮輸液。而且考慮到靜脈輸液的潛在風(fēng)險(xiǎn),通常建議“能口服不肌注,能肌注不輸液”。
3
孩子咳嗽了,萬(wàn)一咳成肺炎怎么辦?趕緊吃點(diǎn)止咳藥。
肺炎不是咳出來(lái)的,兩者之間沒(méi)有因果關(guān)系,咳嗽是上呼吸道感染的正?,F(xiàn)象,而且通常是最晚消失的癥狀,有時(shí)候病好了孩子還是不斷咳咳咳,多數(shù)情況是正常的遷延性咳嗽。
一看孩子咳得厲害就下結(jié)論是肺炎,為了防止發(fā)展成肺炎就給孩子喂止咳藥,真是天大的誤會(huì),止咳藥可沒(méi)有預(yù)防肺炎的功效。
一些糖漿型止咳藥,主要是利用了甜味來(lái)潤(rùn)喉緩解不適,想要達(dá)到這個(gè)效果一根棒棒糖就能代替,何苦吃藥。還有一些止咳藥添加了可待因、右美沙芬,確實(shí)管用但也有風(fēng)險(xiǎn)。
可待因?qū)儆诎⑵愃幬?,有成癮風(fēng)險(xiǎn),可能造成呼吸抑制,嚴(yán)重有死亡風(fēng)險(xiǎn);右美沙芬屬于中樞性鎮(zhèn)咳藥,濫用可能導(dǎo)致孩子出現(xiàn)精神癥狀,和抗過(guò)敏藥、退熱藥同時(shí)使用可能造成復(fù)雜中毒表現(xiàn)。
4
孩子發(fā)燒了,買個(gè)居家檢測(cè)試劑盒查查是什么病。
這個(gè)可以篩查 12 種呼吸道病毒細(xì)菌的快檢試劑盒最近很火,查得全面又便宜,還不用去醫(yī)院人擠人。
看起來(lái)挺好挺方便的吧,但實(shí)際上并不推薦。
一方面這個(gè)檢測(cè)可能測(cè)不準(zhǔn),不是說(shuō)技術(shù)上的測(cè)不準(zhǔn),而是參考結(jié)果可能偏倚。比如查出肺炎鏈球菌陽(yáng)性,這不代表孩子是肺炎鏈球菌感染,還有可能是這個(gè)菌原本就在呼吸道定值。如果因?yàn)殛?yáng)性結(jié)果就擅自用抗生素治療,顯然是不合理的。
還有肺炎支原體,UpToDate 臨床顧問(wèn)有提到需要謹(jǐn)慎解讀結(jié)果,因?yàn)榉窝字гw陽(yáng)性也有可能是無(wú)癥狀攜帶或混合感染。
查出某個(gè)病菌陽(yáng)性,并不代表當(dāng)下的癥狀就是這個(gè)病菌引起的。另一方面,病原體檢測(cè)多數(shù)情況下不影響治療方案,通常來(lái)講呼吸道感染是沒(méi)有必要區(qū)分是哪種病原體,因?yàn)橹С中詫?duì)癥治療的手段都是通用的。
當(dāng)然,如果家里有上了年紀(jì)有基礎(chǔ)病的老人等重癥風(fēng)險(xiǎn)人群,是可以買個(gè)快檢先做個(gè)初步判斷,但畢竟是有重癥風(fēng)險(xiǎn),最終治療方案還是要回歸醫(yī)院咨詢醫(yī)生,這么看還是有些雞肋。
以上,篇幅原因例子就舉到這里,同理還有霧化、口服抗生素、洗肺等,都是家長(zhǎng)慌亂中容易病急亂投醫(yī)的治療項(xiàng)目。
當(dāng)孩子并未表現(xiàn)出相應(yīng)適應(yīng)證時(shí),為了“預(yù)防”疾病變得更嚴(yán)重而采取這些措施,除了求個(gè)心安以外,并沒(méi)有太多實(shí)際意義,大多是風(fēng)險(xiǎn)>收益的。
不要過(guò)度反應(yīng),不代表什么都不做
呼吸道感染都是小毛病,不用吃藥不用管,硬扛幾天就過(guò)去了,這是從一個(gè)極端走向了另一個(gè)極端。
如果本身就有基礎(chǔ)疾病,不管是不是自限性疾病,肯定是要多上一點(diǎn)心的。病程過(guò)長(zhǎng)、病情反復(fù)無(wú)好轉(zhuǎn)、發(fā)覺(jué)自己有呼吸異常,都應(yīng)該及時(shí)就診。
至于既往健康人群,除了老生常談的那些對(duì)癥支持護(hù)理手段以外,對(duì)于自限性疾病同樣也不能太無(wú)所謂,最重要的一點(diǎn)是要做到觀察精神狀態(tài)和癥狀監(jiān)測(cè),如有異常及時(shí)送醫(yī)。
呼吸急促是孩子氣體交換障礙、組織缺氧最突出的表現(xiàn)。WHO將呼吸急促作為可明確肺炎的唯一標(biāo)準(zhǔn),呼吸急促定義為:
· ≤2 個(gè)月嬰兒呼吸頻率 >60 次/分鐘;
· 2~12 個(gè)月嬰兒呼吸頻率 >50 次/分鐘;
· 1~5 歲兒童呼吸頻率 >40 次/分鐘;
· ≥5 歲兒童呼吸頻率大于 20 次/分鐘。
家長(zhǎng)細(xì)心數(shù)數(shù)孩子的呼吸頻率,如果發(fā)現(xiàn)孩子的呼吸頻率明顯高于平時(shí),或者呼吸比平時(shí)費(fèi)力,建議盡快安排孩子就醫(yī)。
另外,也建議家長(zhǎng)注意孩子是否有其他肺炎的典型癥狀,如**肋骨和胸骨之間及周圍的皮膚凹陷、胸部疼痛(尤其是在咳嗽或深呼吸的時(shí)候)、哮鳴、嘴唇和手指甲青紫(血氧含量低所致)**等,如果有,請(qǐng)立即帶孩子就醫(yī)。
另外:
非咳嗽期間出現(xiàn)胸痛、心悸、心跳過(guò)快等情況,尤其是反復(fù)出現(xiàn)時(shí),要引起足夠重視,可能提示心肌炎,需及時(shí)送醫(yī)。
犬吠樣咳嗽、喘鳴、吸氣型三凹征可能提示急性喉炎,需及時(shí)送醫(yī)。
持續(xù)頭痛、異常高熱、極度嗜睡、精神狀態(tài)差、叫不醒、叫不應(yīng),可能提示腦炎,需及時(shí)送醫(yī)。
孩子精神狀態(tài)不佳:精神不振、神志不清、易激惹,例如哭聲有氣無(wú)力,想哭卻哭不出來(lái),昏睡叫不醒,對(duì)話逗笑沒(méi)有反應(yīng),拒絕喝水吃飯等;
用藥效果不好,發(fā)熱反反復(fù)復(fù),持續(xù)高熱不退(超過(guò) 40°C);持續(xù)發(fā)熱超過(guò) 24 小時(shí)(<2 歲);持續(xù)發(fā)熱超過(guò) 72 小時(shí)(>2 歲);出現(xiàn)其他癥狀,如頻繁嘔吐腹瀉、嚴(yán)重頭痛、耳痛等。
3 個(gè)月以下的小嬰兒出現(xiàn)發(fā)熱癥狀,直接送醫(yī),勿自行使用退熱藥物。5 歲以下兒童,尤其是 2 歲以下兒童,是流感并發(fā)癥的高危人群,家長(zhǎng)淡定處理的同時(shí),也要多多觀察孩子狀態(tài),有任何異常或拿不準(zhǔn)的情況,及時(shí)送醫(yī)。
再次提醒,上呼吸道感染進(jìn)展成兇險(xiǎn)病癥的情況很少見(jiàn),家長(zhǎng)們可以多多了解,心里有個(gè)底,但不必因此焦慮憂心、過(guò)度反應(yīng),生活已經(jīng)夠辛苦了,千萬(wàn)不要再白瞎忙活。
參考文獻(xiàn)
[1]UTD:成人急性呼吸窘迫綜合征的臨床特征、診斷和并發(fā)癥
責(zé)任編輯:葉子
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