只是一周的時(shí)間，8 歲女孩就從咳嗽發(fā)展到白肺。
長(zhǎng)沙一位 5 歲的小男孩感染甲流后，突然腿疼走不了路，被診斷為急性肌炎。
廣東一 8 歲的孩子感染乙流，并發(fā)了急性壞死性腦病，住進(jìn) ICU。
這些新聞平?？纯催€好，但當(dāng)孩子真有個(gè)頭疼腦熱時(shí)，瀏覽過(guò)的種種嚇人案例浮現(xiàn)在眼前，變成當(dāng)下切實(shí)的焦慮：
孩子怎么還不退燒，不會(huì)燒成腦炎把腦子燒壞吧？
已經(jīng)咳了好幾天了，不會(huì)是肺炎大白肺吧？
心好慌，總得做些什么吧？消炎藥抗生素趕緊喂上，止咳藥吃上別再咳了，要不直接帶去醫(yī)院輸液得了，順便拍個(gè) CT，做個(gè)霧化什么的。
全套的全身檢查一做，治療全都安排上，心里是得到安慰了，但這樣做真的對(duì)嗎？
一邊是看了科普了解自限性疾病不用過(guò)多干預(yù)，另一邊是焦心和擔(dān)憂，害怕耽誤了治療，小病拖成大問(wèn)題，誤了孩子。
這樣的困局該怎么破？
孩子生病后做些什么
要看收益/風(fēng)險(xiǎn)比
首先不可否認(rèn)的是，開(kāi)篇那些嚇人的案例真實(shí)存在，呼吸道感染后是有可能出現(xiàn)重癥/并發(fā)癥甚至死亡的。感冒、流感、新冠、肺炎支原體、合胞病毒，雖然都是些自限性疾病，但其在全球范圍內(nèi)造成的疾病負(fù)擔(dān)不容小覷。
但是，存在不代表要時(shí)刻擔(dān)憂。流感可能導(dǎo)致重癥和死亡，但這種情況相對(duì)罕見(jiàn)，尤其是沒(méi)有基礎(chǔ)疾病的既往健康人群。沒(méi)有必要每年流感季一到來(lái)就人心惶惶，一感染就安排全套檢查、上各種治療手段。
身處互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代，社交媒體發(fā)達(dá)，再加之“某某得了流感后肺全白了！”這類吸睛新聞極具話題性，流量加持下曝光度高了，就給人一種“得了流感很容易發(fā)展成白肺”的假象。
社交媒體傳播的不只是信息，還有焦慮。你要問(wèn)現(xiàn)在真的存在“病毒越來(lái)越兇險(xiǎn)，人越來(lái)越脆弱，更容易生病，生病更容易重癥”的情況嗎？答案顯然是否定的。小概率事件真沒(méi)必要演變成群體焦慮。
那萬(wàn)一呢？小概率事件的道理都懂，但萬(wàn)一孩子就是那個(gè)小概率呢？一想到“那萬(wàn)一呢”，再穩(wěn)重的家長(zhǎng)也淡定不了了。孩子生病了，總得做些檢查和治療吧？不然心里不踏實(shí)啊。
這就引出第二點(diǎn)，收益/風(fēng)險(xiǎn)比。用大白話說(shuō)就是要權(quán)衡利弊，擔(dān)心孩子咳嗽萬(wàn)一發(fā)展成肺炎，就自行給孩子喂止咳藥和消炎藥，是收益（能否預(yù)防肺炎，縮短病程）比較大，還是風(fēng)險(xiǎn)（藥物副作用、抗生素耐藥性）比較大？再直白點(diǎn)說(shuō)，帶生病的孩子做各種檢查和治療，是真的有助于幫助孩子快速恢復(fù)，還是折騰孩子、折騰自己、折騰錢包？
這里舉幾個(gè)常見(jiàn)例子：
1
孩子咳了好幾天還沒(méi)好，擔(dān)心萬(wàn)一是肺炎，去醫(yī)院拍個(gè)胸片/CT 看看。
胸片/CT 要在必要的時(shí)候才做，必要的時(shí)候，不是指家長(zhǎng)擔(dān)心的“萬(wàn)一”，而是有相關(guān)指征的。
根據(jù) UpToDate 臨床顧問(wèn)，孩子出現(xiàn)以下這些情況時(shí)可能會(huì)需要拍胸片：
1.嚴(yán)重肺炎：體溫＞38.5℃，同時(shí)伴有諸如呼吸頻率加快（小嬰兒 70 次/分以上，大孩子 50 次/分以上）、中/重度三凹征、嚴(yán)重呼吸困難、鼻翼張開(kāi)、紫紺、精神狀態(tài)差等情況。
2.醫(yī)生高度懷疑孩子存在肺炎，但是各項(xiàng)臨床表現(xiàn)綜合起來(lái)都無(wú)法診斷肺炎。
3.需要評(píng)估并發(fā)癥，尤其是經(jīng)過(guò)治療后無(wú)好轉(zhuǎn)的肺炎患兒。
……
有些檢查懷疑是肺炎的，但是癥狀較輕、生命體征穩(wěn)定且無(wú)需住院處理的孩子，不必常規(guī)拍胸片來(lái)證實(shí)診斷，更不用說(shuō)輻射量更高的 CT。拍不拍胸片/CT，并不是看孩子咳了幾天還沒(méi)好，而是要結(jié)合臨床表現(xiàn)、病程發(fā)展、既往健康狀況等因素綜合考量。
醫(yī)生評(píng)估不符合指征的，但家長(zhǎng)要求拍，大部分情況下醫(yī)生也會(huì)給安排，但是實(shí)際并不影響治療方案，孩子該怎么治還是怎么治。
除了折騰孩子浪費(fèi)錢以外，考慮到影像學(xué)檢查的輻射風(fēng)險(xiǎn)，還是建議家長(zhǎng)不要?jiǎng)硬粍?dòng)就帶孩子去拍胸片/CT，雖然單次檢查屬于低劑量暴露，不至于損害到健康，但如果把這個(gè)當(dāng)作常規(guī)項(xiàng)目去做，那可就說(shuō)不準(zhǔn)了。
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2
孩子發(fā)燒了，趕緊帶去醫(yī)院輸液掛水，快一點(diǎn)好。
靜脈輸液可是國(guó)內(nèi)過(guò)度醫(yī)療的一個(gè)重災(zāi)區(qū)，看看之前那種魔幻操作就知道。
輸液能讓孩子好得更快嗎？未必，輸液的內(nèi)容無(wú)非是抗生素、抗病毒、葡萄糖、生理鹽水、中成藥注射液這幾種，多數(shù)情況下是混著來(lái)的，主打一個(gè)廣撒網(wǎng)，療效隨緣。
如果輸?shù)氖强股兀壳按蟛糠稚虾粑栏腥径际遣《拘圆∫?，抗生素?zé)o效還有耐藥性等副作用；如果輸?shù)氖强共《舅幬?，那為什么不選擇口服呢；如果輸?shù)氖瞧咸烟巧睇}水，孩子癥狀嚴(yán)重到不吃不喝脫水了嗎？如果輸?shù)氖侵谐伤幾⑸湟?，那拒絕的理由你知道的。
簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，當(dāng)孩子出現(xiàn)沒(méi)法吃藥、吃了就吐、癥狀嚴(yán)重、精神萎靡、脫水虛脫的時(shí)候，才會(huì)考慮輸液。而且考慮到靜脈輸液的潛在風(fēng)險(xiǎn)，通常建議“能口服不肌注，能肌注不輸液”。
3
孩子咳嗽了，萬(wàn)一咳成肺炎怎么辦？趕緊吃點(diǎn)止咳藥。
肺炎不是咳出來(lái)的，兩者之間沒(méi)有因果關(guān)系，咳嗽是上呼吸道感染的正?，F(xiàn)象，而且通常是最晚消失的癥狀，有時(shí)候病好了孩子還是不斷咳咳咳，多數(shù)情況是正常的遷延性咳嗽。
一看孩子咳得厲害就下結(jié)論是肺炎，為了防止發(fā)展成肺炎就給孩子喂止咳藥，真是天大的誤會(huì)，止咳藥可沒(méi)有預(yù)防肺炎的功效。
一些糖漿型止咳藥，主要是利用了甜味來(lái)潤(rùn)喉緩解不適，想要達(dá)到這個(gè)效果一根棒棒糖就能代替，何苦吃藥。還有一些止咳藥添加了可待因、右美沙芬，確實(shí)管用但也有風(fēng)險(xiǎn)。
可待因?qū)儆诎⑵愃幬?，有成癮風(fēng)險(xiǎn)，可能造成呼吸抑制，嚴(yán)重有死亡風(fēng)險(xiǎn)；右美沙芬屬于中樞性鎮(zhèn)咳藥，濫用可能導(dǎo)致孩子出現(xiàn)精神癥狀，和抗過(guò)敏藥、退熱藥同時(shí)使用可能造成復(fù)雜中毒表現(xiàn)。
4
孩子發(fā)燒了，買個(gè)居家檢測(cè)試劑盒查查是什么病。
這個(gè)可以篩查 12 種呼吸道病毒細(xì)菌的快檢試劑盒最近很火，查得全面又便宜，還不用去醫(yī)院人擠人。
看起來(lái)挺好挺方便的吧，但實(shí)際上并不推薦。
一方面這個(gè)檢測(cè)可能測(cè)不準(zhǔn)，不是說(shuō)技術(shù)上的測(cè)不準(zhǔn)，而是參考結(jié)果可能偏倚。比如查出肺炎鏈球菌陽(yáng)性，這不代表孩子是肺炎鏈球菌感染，還有可能是這個(gè)菌原本就在呼吸道定值。如果因?yàn)殛?yáng)性結(jié)果就擅自用抗生素治療，顯然是不合理的。
還有肺炎支原體，UpToDate 臨床顧問(wèn)有提到需要謹(jǐn)慎解讀結(jié)果，因?yàn)榉窝字гw陽(yáng)性也有可能是無(wú)癥狀攜帶或混合感染。
查出某個(gè)病菌陽(yáng)性，并不代表當(dāng)下的癥狀就是這個(gè)病菌引起的。另一方面，病原體檢測(cè)多數(shù)情況下不影響治療方案，通常來(lái)講呼吸道感染是沒(méi)有必要區(qū)分是哪種病原體，因?yàn)橹С中詫?duì)癥治療的手段都是通用的。
當(dāng)然，如果家里有上了年紀(jì)有基礎(chǔ)病的老人等重癥風(fēng)險(xiǎn)人群，是可以買個(gè)快檢先做個(gè)初步判斷，但畢竟是有重癥風(fēng)險(xiǎn)，最終治療方案還是要回歸醫(yī)院咨詢醫(yī)生，這么看還是有些雞肋。
以上，篇幅原因例子就舉到這里，同理還有霧化、口服抗生素、洗肺等，都是家長(zhǎng)慌亂中容易病急亂投醫(yī)的治療項(xiàng)目。
當(dāng)孩子并未表現(xiàn)出相應(yīng)適應(yīng)證時(shí)，為了“預(yù)防”疾病變得更嚴(yán)重而采取這些措施，除了求個(gè)心安以外，并沒(méi)有太多實(shí)際意義，大多是風(fēng)險(xiǎn)＞收益的。
不要過(guò)度反應(yīng)，不代表什么都不做
呼吸道感染都是小毛病，不用吃藥不用管，硬扛幾天就過(guò)去了，這是從一個(gè)極端走向了另一個(gè)極端。
如果本身就有基礎(chǔ)疾病，不管是不是自限性疾病，肯定是要多上一點(diǎn)心的。病程過(guò)長(zhǎng)、病情反復(fù)無(wú)好轉(zhuǎn)、發(fā)覺(jué)自己有呼吸異常，都應(yīng)該及時(shí)就診。
至于既往健康人群，除了老生常談的那些對(duì)癥支持護(hù)理手段以外，對(duì)于自限性疾病同樣也不能太無(wú)所謂，最重要的一點(diǎn)是要做到觀察精神狀態(tài)和癥狀監(jiān)測(cè)，如有異常及時(shí)送醫(yī)。
呼吸急促是孩子氣體交換障礙、組織缺氧最突出的表現(xiàn)。WHO將呼吸急促作為可明確肺炎的唯一標(biāo)準(zhǔn)，呼吸急促定義為：
· ≤2 個(gè)月嬰兒呼吸頻率 ＞60 次/分鐘；
· 2~12 個(gè)月嬰兒呼吸頻率 ＞50 次/分鐘；
· 1~5 歲兒童呼吸頻率 ＞40 次/分鐘；
· ≥5 歲兒童呼吸頻率大于 20 次/分鐘。
家長(zhǎng)細(xì)心數(shù)數(shù)孩子的呼吸頻率，如果發(fā)現(xiàn)孩子的呼吸頻率明顯高于平時(shí)，或者呼吸比平時(shí)費(fèi)力，建議盡快安排孩子就醫(yī)。
另外，也建議家長(zhǎng)注意孩子是否有其他肺炎的典型癥狀，如**肋骨和胸骨之間及周圍的皮膚凹陷、胸部疼痛（尤其是在咳嗽或深呼吸的時(shí)候）、哮鳴、嘴唇和手指甲青紫（血氧含量低所致）**等，如果有，請(qǐng)立即帶孩子就醫(yī)。
另外：
非咳嗽期間出現(xiàn)胸痛、心悸、心跳過(guò)快等情況，尤其是反復(fù)出現(xiàn)時(shí)，要引起足夠重視，可能提示心肌炎，需及時(shí)送醫(yī)。
犬吠樣咳嗽、喘鳴、吸氣型三凹征可能提示急性喉炎，需及時(shí)送醫(yī)。
持續(xù)頭痛、異常高熱、極度嗜睡、精神狀態(tài)差、叫不醒、叫不應(yīng)，可能提示腦炎，需及時(shí)送醫(yī)。
孩子精神狀態(tài)不佳：精神不振、神志不清、易激惹，例如哭聲有氣無(wú)力，想哭卻哭不出來(lái)，昏睡叫不醒，對(duì)話逗笑沒(méi)有反應(yīng)，拒絕喝水吃飯等；
用藥效果不好，發(fā)熱反反復(fù)復(fù)，持續(xù)高熱不退（超過(guò) 40°C）；持續(xù)發(fā)熱超過(guò) 24 小時(shí)（＜2 歲）；持續(xù)發(fā)熱超過(guò) 72 小時(shí)（＞2 歲）；出現(xiàn)其他癥狀，如頻繁嘔吐腹瀉、嚴(yán)重頭痛、耳痛等。
3 個(gè)月以下的小嬰兒出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，直接送醫(yī)，勿自行使用退熱藥物。5 歲以下兒童，尤其是 2 歲以下兒童，是流感并發(fā)癥的高危人群，家長(zhǎng)淡定處理的同時(shí)，也要多多觀察孩子狀態(tài)，有任何異常或拿不準(zhǔn)的情況，及時(shí)送醫(yī)。
再次提醒，上呼吸道感染進(jìn)展成兇險(xiǎn)病癥的情況很少見(jiàn)，家長(zhǎng)們可以多多了解，心里有個(gè)底，但不必因此焦慮憂心、過(guò)度反應(yīng)，生活已經(jīng)夠辛苦了，千萬(wàn)不要再白瞎忙活。
參考文獻(xiàn)
[1]UTD:成人急性呼吸窘迫綜合征的臨床特征、診斷和并發(fā)癥
責(zé)任編輯：葉子
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