于甲瑞：我在英國(guó)帝國(guó)理工學(xué)院附屬醫(yī)院研修

醫(yī)人醫(yī)事

2018年9月，通過山東省衛(wèi)生國(guó)際交流服務(wù)中心的選派和精心組織，在濟(jì)南市第三人民醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的大力支持下，我和省內(nèi)其他醫(yī)院的二十多名各專業(yè)同仁們跨越亞歐大陸，來到了聞名遐邇、古老而又現(xiàn)代的國(guó)際大都市英國(guó)倫敦，開啟了為期三個(gè)月的臨床研修。

作者在查林十字醫(yī)院門前留影

帝國(guó)理工學(xué)院是一所世界頂尖的專攻理工、醫(yī)學(xué)和商學(xué)的研究型大學(xué)，在世界學(xué)術(shù)界有著極高的聲望。英國(guó)教育界素有“三足鼎立”說法，文科牛津大學(xué)，理科劍橋大學(xué)，而工科當(dāng)屬帝國(guó)理工學(xué)院。帝國(guó)理工學(xué)院有5家附屬醫(yī)院，分別為查林十字醫(yī)院、圣瑪麗醫(yī)院（亞歷山大·弗萊明于1928年在此發(fā)現(xiàn)了青霉素）、漢默史密斯醫(yī)院、夏洛特女王和切爾西醫(yī)院（婦兒�？漆t(yī)院）、西部眼科醫(yī)院。圣瑪麗、查林十字和漢默史密斯醫(yī)院是英國(guó)知名的綜合性大醫(yī)院，歷史悠久且各有所長(zhǎng)。這三家醫(yī)院的耳鼻喉科統(tǒng)一管理，相當(dāng)于一個(gè)科室，我在三家醫(yī)院輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)。

一、英國(guó)國(guó)家醫(yī)療服務(wù)體系（NHS ）

查林十字醫(yī)院候診大廳

英國(guó)的每家醫(yī)院都有NHS的標(biāo)志。NHS全稱為National Health Service，即英國(guó)國(guó)家醫(yī)療服務(wù)體系，NHS建立于1948年。NHS是英國(guó)社會(huì)福利制度中最重要的部分之一，也是世界上最大的政府投入的衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)。

NHS主要通過國(guó)家預(yù)算來籌集醫(yī)療資金、支付醫(yī)療費(fèi)用，為全體公民提供免費(fèi)的基本醫(yī)療保健服務(wù)。NHS的宗旨是：英國(guó)居民不論其性別、年齡、文化、收入和宗教，人人都廣泛、平等地享受統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)。英國(guó)公民及在英國(guó)合法居住的外國(guó)人（持6個(gè)月以上簽證），不管是工作、留學(xué)抑或其他原因，均可享受完全免費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)，充分體現(xiàn)了公平性和福利性。

NHS實(shí)行分級(jí)保健制：一級(jí)醫(yī)療稱初級(jí)衛(wèi)生保健，二級(jí)醫(yī)療為醫(yī)院系統(tǒng)，其中初級(jí)衛(wèi)生保健是NHS醫(yī)療體系的主體。 主要由全科診所和全科醫(yī)師提供，90%以上的初級(jí)基層醫(yī)療服務(wù)由全科診所提供，只將不到10％的服務(wù)轉(zhuǎn)到醫(yī)院系統(tǒng)。所以，全科醫(yī)師是英國(guó)基層醫(yī)療保健體系的中堅(jiān)力量，也充當(dāng)著NHS守門人的角色。二級(jí)保健是指醫(yī)院系統(tǒng)，由�？漆t(yī)師負(fù)責(zé)并接手由全科醫(yī)師轉(zhuǎn)來的患者和一些重大的意外事故及急診患者，醫(yī)院以NHS下屬的公立醫(yī)院為主。兩級(jí)保健各司其職，有效避免了醫(yī)院負(fù)荷過重和資源浪費(fèi)的情況。

英國(guó)的全科醫(yī)師在社區(qū)診所工作，�？漆t(yī)師在綜合醫(yī)院工作，他們同樣優(yōu)秀、受人尊敬，社會(huì)地位很高，只是選擇的方向不同而分工不同。

二、醫(yī)院門診見聞

圣瑪麗醫(yī)院候診大廳

入院第一天，我來到圣瑪麗醫(yī)院耳鼻喉門診，圍繞著候診大廳有5個(gè)診室，診室內(nèi)設(shè)備齊全，各種檢查器械應(yīng)有盡有，豐富的物資設(shè)備、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)南�毒不僅使醫(yī)生工作得心應(yīng)手，也使患者避免交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)。

候診室墻壁上掛著在此執(zhí)業(yè)過的耳鼻喉科醫(yī)師的精美照片，記錄著自1861年以來對(duì)科室做出貢獻(xiàn)的醫(yī)生名字，體現(xiàn)著醫(yī)院悠久的歷史和溫馨的傳承文化。診室的門口貼著當(dāng)日接診醫(yī)生的名字，非常清晰。門診患者都是由全科醫(yī)師轉(zhuǎn)診而來，他們準(zhǔn)時(shí)按預(yù)約時(shí)間就診，所以候診大廳人并不多，非常安靜。

每位醫(yī)生都會(huì)親自到候診大廳接患者到診室，如果患者是坐輪椅來的，醫(yī)生也是親力親為推患者進(jìn)入診室。就診過程中患者、醫(yī)生互相尊重、信任，醫(yī)生會(huì)耐心而詳細(xì)地詢問和解釋病情，期間他們甚至?xí)�開一些小玩笑，氣氛非常好，患者離開時(shí)雙方都會(huì)禮貌告別。三個(gè)月內(nèi)，我沒有遇到過醫(yī)患沖突。一位顧問醫(yī)師告訴我，他在近20年來都沒遇到過大喊大叫的患者了。但是在醫(yī)院仍有很多地方張貼著警示：攻擊和侮辱醫(yī)生的行為不能容忍，將會(huì)被法律制裁。

醫(yī)生每天接診約10-20位患者。每位患者都有一個(gè)固定的NHS賬號(hào)，以往的病史、檢查結(jié)果、就診及治療情況都完整的記錄在網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)中，包括本次就診原因全科醫(yī)師也會(huì)在郵件中詳細(xì)敘述，因此接診醫(yī)生對(duì)患者病情能全面了解，避免重復(fù)檢查。接診時(shí)，如果低年資醫(yī)師遇到疑難病例時(shí)都會(huì)主動(dòng)找顧問醫(yī)師請(qǐng)教，顧問醫(yī)師有時(shí)也會(huì)去其他診室?guī)椭�診治患者，甚至當(dāng)著患者面在電腦上查閱相關(guān)資料，努力為患者提供正確、規(guī)范的診療，患者對(duì)此也非常理解。每位患者完成就診后，醫(yī)生會(huì)用錄音器將患者的病情及診治情況錄音并經(jīng)過相應(yīng)的軟件將聲音轉(zhuǎn)化為文字信息錄入電腦網(wǎng)絡(luò)，這為醫(yī)生節(jié)約了很多寶貴時(shí)間。

入科培訓(xùn)時(shí)，醫(yī)院反復(fù)強(qiáng)調(diào)了要保護(hù)患者隱私，禁止拍攝或保存帶有患者面貌、名字、住址、電話等個(gè)人信息的材料。例如，多學(xué)科會(huì)診時(shí)需要發(fā)放給每人一本患者的資料信息表，會(huì)后不能帶走只能丟入帶鎖的垃圾桶，由專人負(fù)責(zé)銷毀。醫(yī)生接診時(shí)也特別會(huì)注意，就診前通常先把我介紹一下，一般都會(huì)說“這位是來自中國(guó)的醫(yī)生，經(jīng)驗(yàn)豐富，在這里參與診治您不會(huì)介意吧”，我?guī)缀鯖]有遇到過拒絕的患者，多數(shù)患者及家屬都會(huì)對(duì)中國(guó)表示出興趣，熱情地和我聊上兩句。一次接診時(shí)，由于陪人較多我打算臨時(shí)去休息室喝口水，結(jié)果患者陪人跑出診室喊我回去，對(duì)我說“我們不介意您在這兒”。

三、醫(yī)院病房見聞

查房

與同事們合影

病房工作流程與國(guó)內(nèi)相似，早上7:45交班，8:00左右查房，然后換藥或是出門診、做手術(shù)。病房夜班也是初級(jí)醫(yī)師值班，中級(jí)醫(yī)師聽班，顧問醫(yī)師為二線聽班。查房時(shí)一位初級(jí)醫(yī)生會(huì)推著一臺(tái)電腦查房，隨時(shí)記錄患者的病情變化及醫(yī)囑。

英國(guó)醫(yī)生沒有統(tǒng)一工作制服，都是著正裝上班（一些年輕醫(yī)生衣著更隨便，但是男醫(yī)生都是襯衫、皮鞋），門診或查房時(shí)要把衣服卷到肘關(guān)節(jié)部位，因?yàn)樗麄冄芯空J(rèn)為，長(zhǎng)袖外衣的袖口是院內(nèi)感染的重要污染源。醫(yī)院里面空調(diào)很好，一件短袖襯衫也不會(huì)覺得冷。護(hù)士或其他工作人員都穿短袖的工作服。

初級(jí)醫(yī)師需要對(duì)患者進(jìn)行資料統(tǒng)計(jì)，如管理的患者數(shù)量、患者住院時(shí)間、跟哪位顧問醫(yī)師做的手術(shù)、手術(shù)數(shù)量、手術(shù)并發(fā)癥及處理措施。因?yàn)橛��?guó)醫(yī)師培訓(xùn)有嚴(yán)格的考核制度，工作量也有規(guī)定。NHS對(duì)各種疾病的診斷、治療都有規(guī)范和指南，抗生素的應(yīng)用也有嚴(yán)格的控制。所以患者找不同的醫(yī)生看病，他們給出的治療方案都會(huì)一致。

四、醫(yī)院手術(shù)室見聞

嚴(yán)謹(jǐn)?shù)男g(shù)前核查

達(dá)芬奇機(jī)器人咽喉手術(shù)

在英國(guó)手術(shù)室被稱為“Theater（劇場(chǎng)）”，手術(shù)臺(tái)就如同外科醫(yī)生展示自己精湛技藝的“舞臺(tái)”，相信每位醫(yī)生都希望把自己的手術(shù)做的像藝術(shù)品一樣完美。手術(shù)室內(nèi)空間很大，手術(shù)配備人員充足，一般有2位麻醉師（高年資和低年資），2位器械護(hù)士（兩人輪流上臺(tái)），2-3名巡回護(hù)士，2-3名醫(yī)生，有時(shí)還會(huì)有2-3名醫(yī)學(xué)生，所以手術(shù)室常常有十幾個(gè)人。

耳鼻喉科在圣瑪麗醫(yī)院和查林十字醫(yī)院分別有兩間專門的手術(shù)室，麻醉師、護(hù)士相對(duì)固定，所以醫(yī)護(hù)麻配合熟練。記得有一次，術(shù)者請(qǐng)麻醉師把血壓降低以減少出血，麻醉師就把患者血壓始終維持在40/20mmHg。術(shù)中醫(yī)生需要什么設(shè)備或是器械，護(hù)士立即會(huì)去準(zhǔn)備，一切以手術(shù)為中心，很有敬業(yè)精神。

手術(shù)前的核查非常嚴(yán)格，核查時(shí)術(shù)者總是大聲讀出核查內(nèi)容，過程一絲不茍，毫不含糊。麻醉師、護(hù)士、術(shù)者或一助三方核查，由手術(shù)醫(yī)生主持，要求團(tuán)隊(duì)每個(gè)人都要簡(jiǎn)要介紹自己，除核查基本信息外，術(shù)者還會(huì)問大家有什么異常發(fā)現(xiàn)或是強(qiáng)調(diào)一下注意事項(xiàng)。下級(jí)醫(yī)師做手術(shù)時(shí)，上級(jí)醫(yī)師總是在手術(shù)室陪伴、鼓勵(lì)并不時(shí)指導(dǎo)，從不催促，下級(jí)醫(yī)師做不下去的時(shí)候，大多也只是是上臺(tái)幫助處理難點(diǎn)，鼓勵(lì)下級(jí)醫(yī)師繼續(xù)完成手術(shù)。為此，手術(shù)包里備有消毒的紙、筆。記得有一次，一位鼻科顧問醫(yī)師在臺(tái)上教初級(jí)醫(yī)師做鼻中隔手術(shù)，不厭其煩地畫圖并講授各種做法，足足二十多分鐘，護(hù)士也不著急，安安靜靜地一起學(xué)習(xí)。

圣瑪麗醫(yī)院10年前180萬英鎊引進(jìn)了達(dá)芬奇機(jī)器人，其包括控制臺(tái)、機(jī)械臂系統(tǒng)和成像系統(tǒng)，主要應(yīng)用于咽喉部及甲狀腺手術(shù)。實(shí)施甲狀腺微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)者負(fù)責(zé)操縱控制臺(tái)，助手輔助操作機(jī)械臂，于腋窩做切口，通過達(dá)芬奇機(jī)器人操作，視野清晰、操作精細(xì)、損傷小，術(shù)后頸部不留瘢痕。另外，3D顯微鏡下中耳乳突手術(shù)，手術(shù)視野層次清晰、立體感好，顯微鏡價(jià)格4萬英鎊，不算貴，值得我們學(xué)習(xí)推廣。

另外，我還觀摩了其他如小兒喉喘鳴的手術(shù)治療、陳舊性鼻骨及鼻中隔骨折的整形、喉麻痹的手術(shù)治療、雙極電凝扁桃體切除術(shù)、頭頸部腫瘤切除并各種皮瓣修復(fù)等手術(shù)。非常值得一提的是，英國(guó)大部分耳鼻喉常規(guī)手術(shù)，如鼻內(nèi)鏡手術(shù)、鼻中隔矯正術(shù)、扁桃體腺樣體切除術(shù)、中耳乳突手術(shù)、喉顯微手術(shù)都是一日手術(shù)�；颊哂谛g(shù)前在全科醫(yī)師處完善檢查，當(dāng)天來到醫(yī)院簽署手術(shù)同意書，然后實(shí)施全麻進(jìn)行手術(shù)，一般術(shù)后6小時(shí)即回家。國(guó)內(nèi)還沒有任何一家醫(yī)院能做到這一點(diǎn)，這對(duì)我們術(shù)后處理、縮短住院天數(shù)等提供了很好的借鑒。

五、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)

多學(xué)科會(huì)診

安靜舒適的圖書館

醫(yī)院每周都會(huì)舉行多學(xué)科會(huì)診：周一在圣瑪麗醫(yī)院有甲狀腺疾病多學(xué)科會(huì)診，星期二在圣瑪麗醫(yī)院與影像科一起進(jìn)行耳鼻喉病例影像討論、學(xué)習(xí)，星期四在查林十字醫(yī)院與腫瘤科、影像科、口腔科、整形科及病理科一起舉行頭頸外科腫瘤的治療。多學(xué)科會(huì)診室有三個(gè)大顯示器，其中一個(gè)匯報(bào)病例與病理片，另外兩個(gè)顯示影像圖片，包括CT 、MRI，水平、矢狀、冠狀位等，患者的病歷、病理及影像資料全部傳輸于網(wǎng)絡(luò)，調(diào)取非常方便。討論的病例包括已完成手術(shù)病例或新入院疑難病例，大家各抒己見、共同進(jìn)步。

每?jī)稍乱淮蔚目剖屹|(zhì)控會(huì)議醫(yī)師、護(hù)士都要參加，初級(jí)醫(yī)師先匯報(bào)科研進(jìn)展情況。然后中級(jí)醫(yī)師匯報(bào)兩月來典型病例，通常匯報(bào)內(nèi)容非常詳細(xì)，包括癥狀、體征、影像、病理化驗(yàn)等檢查，就診過程及手術(shù)過錯(cuò)，學(xué)到的內(nèi)容和體會(huì)。上級(jí)醫(yī)師會(huì)提出建議并討論，最后由科室負(fù)責(zé)人總結(jié)科室運(yùn)轉(zhuǎn)情況、初級(jí)醫(yī)師的培訓(xùn)情況，科室下一步需要改進(jìn)的地方。

醫(yī)院的圖書館也是一個(gè)學(xué)習(xí)的好地方，里面座位很多，非常安靜、舒適，還可以免費(fèi)上網(wǎng)查閱資料。醫(yī)生或是醫(yī)學(xué)生常常利用課余時(shí)間來此學(xué)習(xí)，或是中午來此休息并順便看看專業(yè)書籍。

通過在倫敦的三個(gè)月學(xué)習(xí)生活，對(duì)本專業(yè)以及英國(guó)的醫(yī)療系統(tǒng)和整個(gè)國(guó)家有了初步了解，如果簡(jiǎn)要總結(jié)，我覺得在醫(yī)療細(xì)節(jié)、人性化、工作氛圍、醫(yī)患關(guān)系、規(guī)范先進(jìn)的診療乃至整個(gè)醫(yī)療體制上都有諸多值得我們學(xué)習(xí)借鑒之處。

（作者簡(jiǎn)介：于甲瑞，濟(jì)南市第三人民醫(yī)院耳鼻喉科）