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  • 于甲瑞:我在英國(guó)帝國(guó)理工學(xué)院附屬醫(yī)院研修

    醫(yī)人醫(yī)事

    2018年9月,通過山東省衛(wèi)生國(guó)際交流服務(wù)中心的選派和精心組織,在濟(jì)南市第三人民醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的大力支持下,我和省內(nèi)其他醫(yī)院的二十多名各專業(yè)同仁們跨越亞歐大陸,來到了聞名遐邇、古老而又現(xiàn)代的國(guó)際大都市英國(guó)倫敦,開啟了為期三個(gè)月的臨床研修。

    于甲瑞:我在英國(guó)帝國(guó)理工學(xué)院附屬醫(yī)院研修

    作者在查林十字醫(yī)院門前留影

    帝國(guó)理工學(xué)院是一所世界頂尖的專攻理工、醫(yī)學(xué)和商學(xué)的研究型大學(xué),在世界學(xué)術(shù)界有著極高的聲望。英國(guó)教育界素有“三足鼎立”說法,文科牛津大學(xué),理科劍橋大學(xué),而工科當(dāng)屬帝國(guó)理工學(xué)院。帝國(guó)理工學(xué)院有5家附屬醫(yī)院,分別為查林十字醫(yī)院、圣瑪麗醫(yī)院(亞歷山大·弗萊明于1928年在此發(fā)現(xiàn)了青霉素)、漢默史密斯醫(yī)院、夏洛特女王和切爾西醫(yī)院(婦兒?漆t(yī)院)、西部眼科醫(yī)院。圣瑪麗、查林十字和漢默史密斯醫(yī)院是英國(guó)知名的綜合性大醫(yī)院,歷史悠久且各有所長(zhǎng)。這三家醫(yī)院的耳鼻喉科統(tǒng)一管理,相當(dāng)于一個(gè)科室,我在三家醫(yī)院輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)。

    一、英國(guó)國(guó)家醫(yī)療服務(wù)體系(NHS )

    于甲瑞:我在英國(guó)帝國(guó)理工學(xué)院附屬醫(yī)院研修

    查林十字醫(yī)院候診大廳

    英國(guó)的每家醫(yī)院都有NHS的標(biāo)志。NHS全稱為National Health Service,即英國(guó)國(guó)家醫(yī)療服務(wù)體系,NHS建立于1948年。NHS是英國(guó)社會(huì)福利制度中最重要的部分之一,也是世界上最大的政府投入的衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)。

    NHS主要通過國(guó)家預(yù)算來籌集醫(yī)療資金、支付醫(yī)療費(fèi)用,為全體公民提供免費(fèi)的基本醫(yī)療保健服務(wù)。NHS的宗旨是:英國(guó)居民不論其性別、年齡、文化、收入和宗教,人人都廣泛、平等地享受統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)。英國(guó)公民及在英國(guó)合法居住的外國(guó)人(持6個(gè)月以上簽證),不管是工作、留學(xué)抑或其他原因,均可享受完全免費(fèi)的醫(yī)療服務(wù),充分體現(xiàn)了公平性和福利性。

    NHS實(shí)行分級(jí)保健制:一級(jí)醫(yī)療稱初級(jí)衛(wèi)生保健,二級(jí)醫(yī)療為醫(yī)院系統(tǒng),其中初級(jí)衛(wèi)生保健是NHS醫(yī)療體系的主體。 主要由全科診所和全科醫(yī)師提供,90%以上的初級(jí)基層醫(yī)療服務(wù)由全科診所提供,只將不到10%的服務(wù)轉(zhuǎn)到醫(yī)院系統(tǒng)。所以,全科醫(yī)師是英國(guó)基層醫(yī)療保健體系的中堅(jiān)力量,也充當(dāng)著NHS守門人的角色。二級(jí)保健是指醫(yī)院系統(tǒng),由?漆t(yī)師負(fù)責(zé)并接手由全科醫(yī)師轉(zhuǎn)來的患者和一些重大的意外事故及急診患者,醫(yī)院以NHS下屬的公立醫(yī)院為主。兩級(jí)保健各司其職,有效避免了醫(yī)院負(fù)荷過重和資源浪費(fèi)的情況。

    英國(guó)的全科醫(yī)師在社區(qū)診所工作,?漆t(yī)師在綜合醫(yī)院工作,他們同樣優(yōu)秀、受人尊敬,社會(huì)地位很高,只是選擇的方向不同而分工不同。

    二、醫(yī)院門診見聞

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    圣瑪麗醫(yī)院候診大廳

    入院第一天,我來到圣瑪麗醫(yī)院耳鼻喉門診,圍繞著候診大廳有5個(gè)診室,診室內(nèi)設(shè)備齊全,各種檢查器械應(yīng)有盡有,豐富的物資設(shè)備、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)南静粌H使醫(yī)生工作得心應(yīng)手,也使患者避免交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)。

    候診室墻壁上掛著在此執(zhí)業(yè)過的耳鼻喉科醫(yī)師的精美照片,記錄著自1861年以來對(duì)科室做出貢獻(xiàn)的醫(yī)生名字,體現(xiàn)著醫(yī)院悠久的歷史和溫馨的傳承文化。診室的門口貼著當(dāng)日接診醫(yī)生的名字,非常清晰。門診患者都是由全科醫(yī)師轉(zhuǎn)診而來,他們準(zhǔn)時(shí)按預(yù)約時(shí)間就診,所以候診大廳人并不多,非常安靜。

    每位醫(yī)生都會(huì)親自到候診大廳接患者到診室,如果患者是坐輪椅來的,醫(yī)生也是親力親為推患者進(jìn)入診室。就診過程中患者、醫(yī)生互相尊重、信任,醫(yī)生會(huì)耐心而詳細(xì)地詢問和解釋病情,期間他們甚至?xí)_一些小玩笑,氣氛非常好,患者離開時(shí)雙方都會(huì)禮貌告別。三個(gè)月內(nèi),我沒有遇到過醫(yī)患沖突。一位顧問醫(yī)師告訴我,他在近20年來都沒遇到過大喊大叫的患者了。但是在醫(yī)院仍有很多地方張貼著警示:攻擊和侮辱醫(yī)生的行為不能容忍,將會(huì)被法律制裁。

    醫(yī)生每天接診約10-20位患者。每位患者都有一個(gè)固定的NHS賬號(hào),以往的病史、檢查結(jié)果、就診及治療情況都完整的記錄在網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)中,包括本次就診原因全科醫(yī)師也會(huì)在郵件中詳細(xì)敘述,因此接診醫(yī)生對(duì)患者病情能全面了解,避免重復(fù)檢查。接診時(shí),如果低年資醫(yī)師遇到疑難病例時(shí)都會(huì)主動(dòng)找顧問醫(yī)師請(qǐng)教,顧問醫(yī)師有時(shí)也會(huì)去其他診室?guī)椭\治患者,甚至當(dāng)著患者面在電腦上查閱相關(guān)資料,努力為患者提供正確、規(guī)范的診療,患者對(duì)此也非常理解。每位患者完成就診后,醫(yī)生會(huì)用錄音器將患者的病情及診治情況錄音并經(jīng)過相應(yīng)的軟件將聲音轉(zhuǎn)化為文字信息錄入電腦網(wǎng)絡(luò),這為醫(yī)生節(jié)約了很多寶貴時(shí)間。

    入科培訓(xùn)時(shí),醫(yī)院反復(fù)強(qiáng)調(diào)了要保護(hù)患者隱私,禁止拍攝或保存帶有患者面貌、名字、住址、電話等個(gè)人信息的材料。例如,多學(xué)科會(huì)診時(shí)需要發(fā)放給每人一本患者的資料信息表,會(huì)后不能帶走只能丟入帶鎖的垃圾桶,由專人負(fù)責(zé)銷毀。醫(yī)生接診時(shí)也特別會(huì)注意,就診前通常先把我介紹一下,一般都會(huì)說“這位是來自中國(guó)的醫(yī)生,經(jīng)驗(yàn)豐富,在這里參與診治您不會(huì)介意吧”,我?guī)缀鯖]有遇到過拒絕的患者,多數(shù)患者及家屬都會(huì)對(duì)中國(guó)表示出興趣,熱情地和我聊上兩句。一次接診時(shí),由于陪人較多我打算臨時(shí)去休息室喝口水,結(jié)果患者陪人跑出診室喊我回去,對(duì)我說“我們不介意您在這兒”。

    三、醫(yī)院病房見聞

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    查房

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    與同事們合影

    病房工作流程與國(guó)內(nèi)相似,早上7:45交班,8:00左右查房,然后換藥或是出門診、做手術(shù)。病房夜班也是初級(jí)醫(yī)師值班,中級(jí)醫(yī)師聽班,顧問醫(yī)師為二線聽班。查房時(shí)一位初級(jí)醫(yī)生會(huì)推著一臺(tái)電腦查房,隨時(shí)記錄患者的病情變化及醫(yī)囑。

    英國(guó)醫(yī)生沒有統(tǒng)一工作制服,都是著正裝上班(一些年輕醫(yī)生衣著更隨便,但是男醫(yī)生都是襯衫、皮鞋),門診或查房時(shí)要把衣服卷到肘關(guān)節(jié)部位,因?yàn)樗麄冄芯空J(rèn)為,長(zhǎng)袖外衣的袖口是院內(nèi)感染的重要污染源。醫(yī)院里面空調(diào)很好,一件短袖襯衫也不會(huì)覺得冷。護(hù)士或其他工作人員都穿短袖的工作服。

    初級(jí)醫(yī)師需要對(duì)患者進(jìn)行資料統(tǒng)計(jì),如管理的患者數(shù)量、患者住院時(shí)間、跟哪位顧問醫(yī)師做的手術(shù)、手術(shù)數(shù)量、手術(shù)并發(fā)癥及處理措施。因?yàn)橛?guó)醫(yī)師培訓(xùn)有嚴(yán)格的考核制度,工作量也有規(guī)定。NHS對(duì)各種疾病的診斷、治療都有規(guī)范和指南,抗生素的應(yīng)用也有嚴(yán)格的控制。所以患者找不同的醫(yī)生看病,他們給出的治療方案都會(huì)一致。

    四、醫(yī)院手術(shù)室見聞

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    嚴(yán)謹(jǐn)?shù)男g(shù)前核查

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    達(dá)芬奇機(jī)器人咽喉手術(shù)

    在英國(guó)手術(shù)室被稱為“Theater(劇場(chǎng))”,手術(shù)臺(tái)就如同外科醫(yī)生展示自己精湛技藝的“舞臺(tái)”,相信每位醫(yī)生都希望把自己的手術(shù)做的像藝術(shù)品一樣完美。手術(shù)室內(nèi)空間很大,手術(shù)配備人員充足,一般有2位麻醉師(高年資和低年資),2位器械護(hù)士(兩人輪流上臺(tái)),2-3名巡回護(hù)士,2-3名醫(yī)生,有時(shí)還會(huì)有2-3名醫(yī)學(xué)生,所以手術(shù)室常常有十幾個(gè)人。

    耳鼻喉科在圣瑪麗醫(yī)院和查林十字醫(yī)院分別有兩間專門的手術(shù)室,麻醉師、護(hù)士相對(duì)固定,所以醫(yī)護(hù)麻配合熟練。記得有一次,術(shù)者請(qǐng)麻醉師把血壓降低以減少出血,麻醉師就把患者血壓始終維持在40/20mmHg。術(shù)中醫(yī)生需要什么設(shè)備或是器械,護(hù)士立即會(huì)去準(zhǔn)備,一切以手術(shù)為中心,很有敬業(yè)精神。

    手術(shù)前的核查非常嚴(yán)格,核查時(shí)術(shù)者總是大聲讀出核查內(nèi)容,過程一絲不茍,毫不含糊。麻醉師、護(hù)士、術(shù)者或一助三方核查,由手術(shù)醫(yī)生主持,要求團(tuán)隊(duì)每個(gè)人都要簡(jiǎn)要介紹自己,除核查基本信息外,術(shù)者還會(huì)問大家有什么異常發(fā)現(xiàn)或是強(qiáng)調(diào)一下注意事項(xiàng)。下級(jí)醫(yī)師做手術(shù)時(shí),上級(jí)醫(yī)師總是在手術(shù)室陪伴、鼓勵(lì)并不時(shí)指導(dǎo),從不催促,下級(jí)醫(yī)師做不下去的時(shí)候,大多也只是是上臺(tái)幫助處理難點(diǎn),鼓勵(lì)下級(jí)醫(yī)師繼續(xù)完成手術(shù)。為此,手術(shù)包里備有消毒的紙、筆。記得有一次,一位鼻科顧問醫(yī)師在臺(tái)上教初級(jí)醫(yī)師做鼻中隔手術(shù),不厭其煩地畫圖并講授各種做法,足足二十多分鐘,護(hù)士也不著急,安安靜靜地一起學(xué)習(xí)。

    圣瑪麗醫(yī)院10年前180萬英鎊引進(jìn)了達(dá)芬奇機(jī)器人,其包括控制臺(tái)、機(jī)械臂系統(tǒng)和成像系統(tǒng),主要應(yīng)用于咽喉部及甲狀腺手術(shù)。實(shí)施甲狀腺微創(chuàng)手術(shù),術(shù)者負(fù)責(zé)操縱控制臺(tái),助手輔助操作機(jī)械臂,于腋窩做切口,通過達(dá)芬奇機(jī)器人操作,視野清晰、操作精細(xì)、損傷小,術(shù)后頸部不留瘢痕。另外,3D顯微鏡下中耳乳突手術(shù),手術(shù)視野層次清晰、立體感好,顯微鏡價(jià)格4萬英鎊,不算貴,值得我們學(xué)習(xí)推廣。

    另外,我還觀摩了其他如小兒喉喘鳴的手術(shù)治療、陳舊性鼻骨及鼻中隔骨折的整形、喉麻痹的手術(shù)治療、雙極電凝扁桃體切除術(shù)、頭頸部腫瘤切除并各種皮瓣修復(fù)等手術(shù)。非常值得一提的是,英國(guó)大部分耳鼻喉常規(guī)手術(shù),如鼻內(nèi)鏡手術(shù)、鼻中隔矯正術(shù)、扁桃體腺樣體切除術(shù)、中耳乳突手術(shù)、喉顯微手術(shù)都是一日手術(shù);颊哂谛g(shù)前在全科醫(yī)師處完善檢查,當(dāng)天來到醫(yī)院簽署手術(shù)同意書,然后實(shí)施全麻進(jìn)行手術(shù),一般術(shù)后6小時(shí)即回家。國(guó)內(nèi)還沒有任何一家醫(yī)院能做到這一點(diǎn),這對(duì)我們術(shù)后處理、縮短住院天數(shù)等提供了很好的借鑒。

    五、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)

    于甲瑞:我在英國(guó)帝國(guó)理工學(xué)院附屬醫(yī)院研修

    多學(xué)科會(huì)診

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    安靜舒適的圖書館

    醫(yī)院每周都會(huì)舉行多學(xué)科會(huì)診:周一在圣瑪麗醫(yī)院有甲狀腺疾病多學(xué)科會(huì)診,星期二在圣瑪麗醫(yī)院與影像科一起進(jìn)行耳鼻喉病例影像討論、學(xué)習(xí),星期四在查林十字醫(yī)院與腫瘤科、影像科、口腔科、整形科及病理科一起舉行頭頸外科腫瘤的治療。多學(xué)科會(huì)診室有三個(gè)大顯示器,其中一個(gè)匯報(bào)病例與病理片,另外兩個(gè)顯示影像圖片,包括CT 、MRI,水平、矢狀、冠狀位等,患者的病歷、病理及影像資料全部傳輸于網(wǎng)絡(luò),調(diào)取非常方便。討論的病例包括已完成手術(shù)病例或新入院疑難病例,大家各抒己見、共同進(jìn)步。

    每?jī)稍乱淮蔚目剖屹|(zhì)控會(huì)議醫(yī)師、護(hù)士都要參加,初級(jí)醫(yī)師先匯報(bào)科研進(jìn)展情況。然后中級(jí)醫(yī)師匯報(bào)兩月來典型病例,通常匯報(bào)內(nèi)容非常詳細(xì),包括癥狀、體征、影像、病理化驗(yàn)等檢查,就診過程及手術(shù)過錯(cuò),學(xué)到的內(nèi)容和體會(huì)。上級(jí)醫(yī)師會(huì)提出建議并討論,最后由科室負(fù)責(zé)人總結(jié)科室運(yùn)轉(zhuǎn)情況、初級(jí)醫(yī)師的培訓(xùn)情況,科室下一步需要改進(jìn)的地方。

    醫(yī)院的圖書館也是一個(gè)學(xué)習(xí)的好地方,里面座位很多,非常安靜、舒適,還可以免費(fèi)上網(wǎng)查閱資料。醫(yī)生或是醫(yī)學(xué)生常常利用課余時(shí)間來此學(xué)習(xí),或是中午來此休息并順便看看專業(yè)書籍。

    通過在倫敦的三個(gè)月學(xué)習(xí)生活,對(duì)本專業(yè)以及英國(guó)的醫(yī)療系統(tǒng)和整個(gè)國(guó)家有了初步了解,如果簡(jiǎn)要總結(jié),我覺得在醫(yī)療細(xì)節(jié)、人性化、工作氛圍、醫(yī)患關(guān)系、規(guī)范先進(jìn)的診療乃至整個(gè)醫(yī)療體制上都有諸多值得我們學(xué)習(xí)借鑒之處。

    (作者簡(jiǎn)介:于甲瑞,濟(jì)南市第三人民醫(yī)院耳鼻喉科)

    責(zé)任編輯:劉東麗

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