新鄭員工舉報(bào)被打 捅破醫(yī)保騙局 新華社：被檢查醫(yī)院違規(guī)超八成

10月22日,大河報(bào)報(bào)道稱(chēng)，河南省新鄭市新華路社區(qū)衛(wèi)生計(jì)生服務(wù)中心一職工稱(chēng)，因多次舉報(bào)該中心違規(guī)行為，被中心領(lǐng)導(dǎo)毆打致耳膜穿孔。打人者為該中心一鄭姓主治醫(yī)師。

據(jù)舉報(bào)資料，該中心醫(yī)生編造假病歷、記假賬，從9月30日開(kāi)始辦理大量住院，已套取國(guó)家醫(yī)保資金幾十萬(wàn)元。

此類(lèi)騙保行為并未首例。去年12月，新華社報(bào)道稱(chēng)，在有些地方，被檢查的公立醫(yī)院違規(guī)率超八成，違規(guī)名單中不乏公立三甲醫(yī)院，有的醫(yī)院違規(guī)屢查屢犯。一些醫(yī)院騙保手段花樣翻新，出現(xiàn)各種“升級(jí)版”。

登記40人，實(shí)際僅3人住院

河南廣播電視臺(tái)旗下“大象新聞”報(bào)道稱(chēng)，10月3日，該舉報(bào)人向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保監(jiān)管部門(mén)實(shí)名舉報(bào)自己任職的醫(yī)院新鄭市新華路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心存在“掛床”套取醫(yī)�；�金的問(wèn)題。

新鄭市醫(yī)保局基金監(jiān)管科科長(zhǎng)楊柳青說(shuō): “當(dāng)時(shí)我們?nèi)�檢察的時(shí)候，住院系統(tǒng)上顯示有40個(gè)住院病人，但是其實(shí)只有3人住院接受治療。我們初步認(rèn)定，這個(gè)醫(yī)院存在涉嫌‘掛床’住院的行為。關(guān)于該醫(yī)院是否確實(shí)存在套取醫(yī)�；�金的情況，目前還在核實(shí)當(dāng)中。”

10月20日，被舉報(bào)服務(wù)中心相關(guān)負(fù)責(zé)人回應(yīng)稱(chēng)黃女士舉報(bào)不實(shí)，中心不存在套取醫(yī)保的問(wèn)題，“當(dāng)天晚上有點(diǎn)冷，（病人）走了一部分”。該中心護(hù)士稱(chēng)：“全部出院了，兩天之內(nèi)出了30多人。”

鄭州市社會(huì)保險(xiǎn)中心新鄭分中心副局長(zhǎng)郭海彬表示：“病歷有不完整現(xiàn)象，現(xiàn)在這些病歷已經(jīng)全部封存了。我們已經(jīng)對(duì)該醫(yī)院暫停9月和10月的費(fèi)用結(jié)算，暫停病人入住。”

楊柳青稱(chēng): “一旦確定該醫(yī)院確實(shí)存在套取醫(yī)�；�金的情況，金額達(dá)到5000元以上，我們將根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》，將案件移交給公安機(jī)關(guān)，進(jìn)行刑事處理，解除與該醫(yī)院的定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議。這就意味著，這家醫(yī)院將不再能進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用的結(jié)算。”

醫(yī)院騙保始于經(jīng)營(yíng)壓力？

公開(kāi)資料顯示，“掛床”又稱(chēng)“假住院”。一般認(rèn)為，不在醫(yī)院里住或連續(xù)三天以上沒(méi)有診療費(fèi)費(fèi)用就可稱(chēng)為掛床。

中國(guó)城鄉(xiāng)醫(yī)保參保人看病住院，個(gè)人只需要承擔(dān)自費(fèi)的部分，剩下的大頭，按不同比例由醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)，而且是由醫(yī)院和醫(yī)保機(jī)構(gòu)結(jié)算，個(gè)人不用管。

一些醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院，于是打起了套取醫(yī)保資金的歪主意。有些患者本來(lái)是小病，醫(yī)院見(jiàn)患者參加醫(yī)保，便誘導(dǎo)患者住院，稱(chēng)反正參加醫(yī)保，住院可報(bào)銷(xiāo)大部分費(fèi)用，醫(yī)院可為其出具病歷。但這些患者并不是真的住院，依然在家休養(yǎng)，有的甚至還去上班。這樣一來(lái)，患者享受醫(yī)保醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)，醫(yī)院也可從中套取醫(yī)�；�金而“創(chuàng)收”。

更有甚者，有些醫(yī)院還雇人“掛床”。去年11月，央視新聞報(bào)道稱(chēng)，沈陽(yáng)市于洪區(qū)濟(jì)華醫(yī)院雇傭沒(méi)病的有醫(yī)保老人，配合其騙醫(yī)保。兩輛面包車(chē)的老人早上被送到濟(jì)華醫(yī)院，醫(yī)生不檢查就安排住院，老人們先去集市購(gòu)物，中午回醫(yī)院吃免費(fèi)午餐，在病房喝酒打牌，晚上領(lǐng)好處費(fèi)離開(kāi)，假住院4天，每個(gè)老人的醫(yī)�？ǘ急幌�費(fèi)了1000多元，全被醫(yī)院刷走。

某地方醫(yī)院院長(zhǎng)吳江（化名）向時(shí)間財(cái)經(jīng)表示，其所在城市某醫(yī)院最近也爆出“掛床”問(wèn)題。醫(yī)療行業(yè)有一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：一個(gè)地區(qū)一年的總住院人數(shù)是該地區(qū)總?cè)丝诘?2%左右。吳江所在地區(qū)總?cè)丝跒?萬(wàn)左右，但該醫(yī)院一年的總住院人數(shù)卻保持在7000人左右。僅僅是該醫(yī)院的住院人數(shù)就達(dá)到了該地區(qū)總?cè)丝诘?2%，這顯然是不合理的。自從該醫(yī)院被監(jiān)管機(jī)構(gòu)“盯上”之后，其住院人數(shù)大大減少。

時(shí)間財(cái)經(jīng)發(fā)現(xiàn)，在中國(guó)裁判文書(shū)網(wǎng)搜索 “詐騙罪、醫(yī)院、騙取醫(yī)保”等關(guān)鍵詞，可搜到600多份裁判文書(shū)。

中國(guó)國(guó)家醫(yī)療保障局2月28日發(fā)布的《2018年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)快報(bào)》顯示，2018年9月起，國(guó)家醫(yī)保局會(huì)同有關(guān)部門(mén)聯(lián)合開(kāi)展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)。

截至2018年末，各地共檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)27.20萬(wàn)家，查處違約違規(guī)違法機(jī)構(gòu)6.63萬(wàn)家，其中解除醫(yī)保協(xié)議1284家、行政處罰1618家、移交司法機(jī)關(guān)127家。各地共核查存在疑似違規(guī)行為的參保人員2.42萬(wàn)人，暫停醫(yī)�？ńY(jié)算8283人、行政處罰77人、移交司法機(jī)關(guān)487人，共追回醫(yī)保資金10.08億元。

雖然除了“掛床”，醫(yī)院套取醫(yī)保基金的操作手法還有很多，如開(kāi)具“陰陽(yáng)處方”，用藥“偷梁換柱”等，但吳江表示，據(jù)其所知，就有效性來(lái)講，排在前面的方法，可能還是“掛床”。

吳江稱(chēng)，自從藥品改革之后，醫(yī)院基本上不能從藥品上賺取利潤(rùn)了，有的甚至要虧本，因?yàn)橛兴幤愤^(guò)期、損耗等情況。醫(yī)院的利潤(rùn)主要靠診斷費(fèi)、床位費(fèi)、服務(wù)費(fèi)等。而醫(yī)院有創(chuàng)收壓力，于是一些醫(yī)院漸漸有了“小病大治”的傾向。本來(lái)不需要住院的，也讓患者住院。以目前的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)說(shuō)，被“小病大治”的患者，住院費(fèi)用如果總共是1000元，一般患者個(gè)人承擔(dān)250元，剩下750元都可醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)，而醫(yī)院可從中“創(chuàng)收”700元左右。對(duì)此類(lèi)事情，醫(yī)院院長(zhǎng)也可能睜一只眼閉一只眼，甚至有些院長(zhǎng)會(huì)充當(dāng)主導(dǎo)角色，因?yàn)樵洪L(zhǎng)直接背負(fù)經(jīng)營(yíng)壓力。

對(duì)如何“防治”醫(yī)院騙保等行為，經(jīng)濟(jì)日?qǐng)?bào)評(píng)論稱(chēng)，首先，要切斷醫(yī)院及其共謀者的利益鏈條。要通過(guò)改進(jìn)醫(yī)院的考核體系，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療從業(yè)者的收入從目前“多收多賺”轉(zhuǎn)變?yōu)?ldquo;多省多賺”，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成主動(dòng)控費(fèi)的內(nèi)生動(dòng)力。此外，有效實(shí)施醫(yī)藥分開(kāi)，為醫(yī)療服務(wù)制定合理價(jià)格，防止醫(yī)院虛開(kāi)處方、亂上檢查套取醫(yī)保費(fèi)用。

其次，結(jié)合智能監(jiān)控篩查、大數(shù)據(jù)分析等發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，精準(zhǔn)鎖定目標(biāo)，嚴(yán)厲打擊違法違規(guī)行為。可以通過(guò)分析基本醫(yī)療保險(xiǎn)主要支付的住院、門(mén)診核心指標(biāo)，與歷年數(shù)據(jù)對(duì)比，定期分析就醫(yī)總?cè)舜巍⒖傎M(fèi)用、基金支付情況、次均費(fèi)用等核心指標(biāo)，及早識(shí)別異常支付數(shù)據(jù)，對(duì)違規(guī)者加以懲戒，以防“小漏洞不補(bǔ)，大多數(shù)人吃虧”。

針對(duì)當(dāng)前社保部門(mén)人力不足和管理能力有限等不適應(yīng)醫(yī)保監(jiān)管要求的短板，可以積極借助市場(chǎng)的力量，在維護(hù)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)穩(wěn)定運(yùn)行的框架下，將基本醫(yī)療保險(xiǎn)中工作任務(wù)繁重、專(zhuān)業(yè)化程度高、重復(fù)頻率高的綜合監(jiān)管業(yè)務(wù)借助具有合法資質(zhì)的第三方市場(chǎng)主體力量運(yùn)營(yíng)，這樣既可有效利用保險(xiǎn)公司在風(fēng)險(xiǎn)控制上的專(zhuān)業(yè)手段和能力來(lái)對(duì)醫(yī)保報(bào)案和支付行為加以監(jiān)管，又能夠打破醫(yī)院和共謀者之間的熟人關(guān)系圈，有效防堵騙取醫(yī)保漏洞。

據(jù)河南省新鄭市政府新聞辦官方微博10月21日消息，針對(duì)媒體報(bào)道的“實(shí)名舉報(bào)單位違規(guī)，新鄭一女子被打成耳膜穿孔？”一事，由新鄭市紀(jì)委監(jiān)委牽頭，市公安局等單位參與，對(duì)該中心涉嫌“套保”行為進(jìn)行深入調(diào)查，如有違紀(jì)違法事實(shí)，將依法依紀(jì)嚴(yán)肅處理。