8月2日下午，南陽市醫(yī)保中心黨總支書記許斌一行到內鄉(xiāng)縣衛(wèi)校附屬醫(yī)院（內鄉(xiāng)菊潭醫(yī)院院區(qū)）就醫(yī)保智能場景建設工作開展情況進行調研指導。
調研現(xiàn)場
調研組一行考察了該院一站式服務窗口、門診、住院收費、血液凈化中心、康復等五大智能場景應用。詳細了解了醫(yī)院在智慧醫(yī)保、智能監(jiān)管、智慧醫(yī)院等方面的建設情況，對智慧醫(yī)院建設及醫(yī)保電子場景建設工作開展情況給予了高度評價。
座談會上，該院黨支部書記、院長張珺介紹了醫(yī)院醫(yī)保智能監(jiān)管全場景應用的工作成效。張珺講道：近年來，縣醫(yī)保局積極貫徹落實國家和省市工作部署，推行了就醫(yī)一卡通、異地就醫(yī)備案、異地直接結算、醫(yī)保碼推廣應用、移動支付、醫(yī)保智能監(jiān)管等一系列卓有成效的信息化監(jiān)管舉措，這在方便群眾就醫(yī)結算的同時，有力保障了醫(yī)?；鸢踩Ｆ渲?，醫(yī)保智能場景監(jiān)控系統(tǒng)建設是國家和省市部署的重要工作，是實現(xiàn)醫(yī)?；鸨O(jiān)控由人工向智能化提升的重要手段，是推動全縣醫(yī)?；鸸ぷ鬟~向新高度的堅實基礎。在縣醫(yī)保局的關心、支持與指導下，經(jīng)過幾個月的積極推進，醫(yī)院智能場景監(jiān)控系統(tǒng)已全部到位，并完成聯(lián)調聯(lián)試。
醫(yī)保智能場景監(jiān)控系統(tǒng)就是通過視頻監(jiān)控系統(tǒng)，利用大數(shù)據(jù)、信息化手段，AI技術等實現(xiàn)各定點醫(yī)療機構參?；颊咴\療過程中的全流程監(jiān)管，精準識別“冒名就醫(yī)”“掛床住院”“虛假就醫(yī)”“多卡集中購藥”等社會熱點關注的“騙保行為”，同時能夠形成事前預警、事中控制和事后追溯的全過程智能監(jiān)管，構建違規(guī)“防火墻”。一方面減輕了人工審核工作量，使其工作機制從“人工審查”向“智能預警”轉變，實現(xiàn)醫(yī)保欺詐人員分類精準管控，提高醫(yī)保基金監(jiān)管防詐騙預測預警及預防能力，提高了監(jiān)管效率；另一方面促使醫(yī)療機構增強自律性，主動優(yōu)化出入院標準把握、診療行為、治療收費等醫(yī)療行為。確保治療行為和治療項目的真實性，防范醫(yī)療保險欺詐騙保行為的發(fā)生，切實維護醫(yī)保基金安全。
張珺同時講道：醫(yī)保基金是老百姓的“救命錢”。作為為群眾提供疾病診療服務的醫(yī)療機構，既是醫(yī)保基金使用的主體，也是醫(yī)保監(jiān)管的重要參與者。今年起，縣醫(yī)保局按照國家醫(yī)保局“依托省級的醫(yī)療保障信息平臺，構建線上線下全覆蓋的一體化監(jiān)控體系，借助智能場景監(jiān)控醫(yī)保服務終端等智能感知設備對醫(yī)療機構展開實時全方位監(jiān)控”的工作要求，選擇醫(yī)院作為試點單位，先行先試，為全縣推廣探索路徑，積累經(jīng)驗，這充分體現(xiàn)了對醫(yī)院的關懷和厚愛。下一步，醫(yī)院一定以智能化監(jiān)管為抓手，進一步規(guī)范醫(yī)療行為，將醫(yī)保監(jiān)管貫穿醫(yī)療、管理、服務全流程，及時發(fā)現(xiàn)和糾正不合理的診療行為，規(guī)范醫(yī)療機構管理，提高服務質量，確保安全醫(yī)療和安全醫(yī)保，提升患者就醫(yī)體驗感。
內鄉(xiāng)縣醫(yī)保局黨組書記、局長齊兵表示，醫(yī)保智能監(jiān)管全場景應用是創(chuàng)新醫(yī)?；鸨O(jiān)管方式、提升監(jiān)管效能的重要工程，其建設水平的高低直接影響著醫(yī)保管理的成效和參保人員的獲得感，縣醫(yī)保局將按照省市要求落實大力推進醫(yī)保智能監(jiān)管場景落實，以內鄉(xiāng)縣衛(wèi)校附屬醫(yī)院（內鄉(xiāng)菊潭醫(yī)院院區(qū)）為試點先行先建正在逐步全縣推廣。
南陽市醫(yī)保中心黨總支書記許斌作總結發(fā)言，醫(yī)保智能監(jiān)管全場景應用是醫(yī)保管理改革的必然選擇，也是提高醫(yī)保服務水平和效率的重要手段。為了提高醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理工作規(guī)范化、精準化、智能化水平，維護醫(yī)?；鸢踩蛥⒈Ｈ藛T權益。
許斌強調，各醫(yī)療機構要高度重視，對照《南陽市醫(yī)療保障局關于全面推進醫(yī)療保障智能場景監(jiān)控系統(tǒng)應用的方案》，依托全省統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺，構建醫(yī)藥服務場景線上線下聯(lián)動、全方位覆蓋的一體化監(jiān)控體系。運用人工智能、生物識別、大數(shù)據(jù)等技術，借助智能場景監(jiān)控醫(yī)保服務終端、便攜式認證服務終端等智能感知設備，按照“寓監(jiān)管于無形，寓監(jiān)管于服務”的思維，有序推進醫(yī)保信息化和標準化工作。對定點醫(yī)藥機構的醫(yī)藥服務行為、參保人的就醫(yī)購藥行為等進行實時監(jiān)控，實施從場景數(shù)據(jù)采集、識別、分析到發(fā)現(xiàn)、預警、指揮調度、稽核、處理的全流程閉環(huán)監(jiān)管，實現(xiàn)監(jiān)管關口前移，提升監(jiān)管效率，確保醫(yī)藥服務行為的規(guī)范性和真實性。
搞好先行先建，逐步推進。先行先建定點醫(yī)療機構涵蓋全市范圍內的二級及以上定點醫(yī)療機構和部分一級定點醫(yī)療機構，開展血透診療項目的定點醫(yī)療機構，及開展門診統(tǒng)籌、門診慢性病和“雙通道”的定點零售藥店，實現(xiàn)定點醫(yī)藥機構重點區(qū)域和部位全覆蓋。“一縣一院”（西峽縣和南陽市第二人民醫(yī)院）市試點單位，要加快工作進度，做成樣板，做成標桿。
完善功能模塊。推行智能場景監(jiān)控系統(tǒng)的事前提醒、事中預警和事后審核等模塊功能應用，部署智能場景監(jiān)控系統(tǒng)感知終端設備，運用“視頻監(jiān)控+人臉識別”技術，實現(xiàn)診療數(shù)據(jù)和服務影像的實時對比，同步在線監(jiān)控，實現(xiàn)對血透、門診慢特病、門診統(tǒng)籌、康復理療、住院等全方位監(jiān)控。實現(xiàn)HIS系統(tǒng)、定點醫(yī)藥機構業(yè)務管理系統(tǒng)、進銷存系統(tǒng)通過醫(yī)保信息平臺與智能場景監(jiān)控系統(tǒng)實時互通，構建貫穿事前、事中、事后的全過程、“線上+線下”相結合的監(jiān)管模式。
強化實際應用。結合本地醫(yī)保制度運行、付費方式等特點，深入研究醫(yī)療服務監(jiān)控的實際需求，對潛在的欺詐違規(guī)問題進行分析、研判，制定行之有效的監(jiān)控規(guī)則。同時，要根據(jù)疑似違規(guī)行為數(shù)量、查實違規(guī)數(shù)量與監(jiān)督檢查能力相匹配的原則確定指標閾值，并針對不同的監(jiān)控對象，合理確定監(jiān)控周期、指標和閾值，提高監(jiān)控效力。加強組織領導。各級醫(yī)保行政部門要充分認識醫(yī)保智能場景監(jiān)控系統(tǒng)對提升醫(yī)保監(jiān)管效能的重要作用。
強化組織領導、明確工作責任，加快統(tǒng)籌部署、積極穩(wěn)妥推進，確保建設應用落實、落細、落到位。按照“突出重點、穩(wěn)妥推進”的原則，結合本地實際，合理確定智能監(jiān)控場景建設試點單位和建設場景，抓好工作落實，做好工作銜接。確保智能場景監(jiān)控終端設備與省醫(yī)療保障信息平臺無縫對接。
座談會上西峽縣醫(yī)保局黨組書記、局長劉德林，南陽市第二人民醫(yī)院信息中心主任馮東建作表態(tài)發(fā)言。
此次調研為內鄉(xiāng)衛(wèi)校附屬醫(yī)院醫(yī)保工作的進一步發(fā)展指明了方向，下一步，內鄉(xiāng)衛(wèi)校附屬醫(yī)院將持續(xù)深入貫徹執(zhí)行國家、省、市、縣醫(yī)保局各項便民方針政策，大力推行醫(yī)保智能場景監(jiān)控系統(tǒng)，提升患者就醫(yī)體驗，提升基金使用效能，維護醫(yī)保基金安全，為“健康南陽”“健康內鄉(xiāng)”做出更大貢獻。（劉瑩）
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