我國(guó)一年的醫(yī)療費(fèi)用為五六萬(wàn)億，每年浪費(fèi)一兩萬(wàn)億，急需創(chuàng)新支付模式

原標(biāo)題：醫(yī)療資源每年浪費(fèi)一兩萬(wàn)億，背后是一道最難解的分子式

“醫(yī)療資源浪費(fèi)嚴(yán)重。全世界醫(yī)療資源浪費(fèi)在20%～40%之間，我國(guó)一年的醫(yī)療費(fèi)用為五六萬(wàn)億，20%的浪費(fèi)就是一萬(wàn)多億，40%就是兩萬(wàn)多億，非常的嚇人。”這是8月17日在上海舉行的2019價(jià)值醫(yī)療高峰論壇上，上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心主任金春林舉出了這樣一個(gè)“嚇人”的數(shù)據(jù)。

世界銀行集團(tuán)健康營(yíng)養(yǎng)與人口全球?qū)嵺`發(fā)展局衛(wèi)生專家劉銳，在當(dāng)天的論壇演講中給出了美國(guó)的數(shù)據(jù)——“美國(guó)每年花費(fèi)在不需要的醫(yī)療服務(wù)上的資金，一度達(dá)到7500億美元，占衛(wèi)生總費(fèi)用的30%”。

一方面是嚴(yán)重浪費(fèi)，另一方面是患者得不到有效的治療，“獲得感”普遍低下。這是一個(gè)世界性難題。怎么解決？

與會(huì)的專家提出的解決之道是——價(jià)值醫(yī)療。

那么，什么是價(jià)值醫(yī)療？

價(jià)值醫(yī)療可以簡(jiǎn)化為一個(gè)分子式：分子是醫(yī)療的療效和患者的健康產(chǎn)出；分母是為此支付的總量成本。數(shù)值越大，則價(jià)值越大。為增加價(jià)值，一是著眼于提高產(chǎn)出，一是著手降低成本。

前者涉及供給端改革，務(wù)求實(shí)現(xiàn)更有效的醫(yī)療服務(wù)、更大的患者滿意度，更高的健康水平；后者則涉及支付端改革，以期降低醫(yī)保基金與患者的負(fù)擔(dān)。

價(jià)值醫(yī)療的理念源自美國(guó)，在中國(guó)倡導(dǎo)不過(guò)數(shù)年，期間適逢“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的新一輪醫(yī)改涉入“深水區(qū)”。短短數(shù)年間，中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生界的各方人士幾乎同時(shí)認(rèn)識(shí)到，上述看似最簡(jiǎn)單不過(guò)的價(jià)值分子式，實(shí)則是一道最難解的算式。

蓋因價(jià)值的分子幾乎沒(méi)有理論上限，而分母則有當(dāng)代社會(huì)整體成本的硬性約束。且分子與分母處于持續(xù)的動(dòng)態(tài)演進(jìn)之中，單一向度地調(diào)節(jié)分子或分母，皆會(huì)導(dǎo)致過(guò)猶不及的負(fù)面效應(yīng)。

價(jià)值算式是一道考量微妙平衡的算式，難解，但必須解。2019價(jià)值醫(yī)療高峰論壇，是健聞團(tuán)隊(duì)舉辦的第三屆同主題論壇。圍繞“價(jià)值醫(yī)療”這個(gè)老話題，與會(huì)專家的探討激勵(lì)且富有建設(shè)性。這道算式或許并無(wú)終極答案，但探討與實(shí)踐本身正在邁向解決之道。

政策正逐步往價(jià)值醫(yī)療方向邁進(jìn)

價(jià)值醫(yī)療的概念最早由美國(guó)哈佛大學(xué)教授邁克·波特提出，并由奧巴馬政府推行。其背景，正是基于美國(guó)醫(yī)療資源的投入產(chǎn)出比低下，在發(fā)達(dá)國(guó)家陣營(yíng)中處于墊底的位置。

中國(guó)政府于2016年正式倡議“價(jià)值醫(yī)療”的醫(yī)改戰(zhàn)略。當(dāng)年，財(cái)政部、國(guó)家衛(wèi)計(jì)委、人社部等三個(gè)中央部委，與世界銀行、世衛(wèi)組織聯(lián)合發(fā)布《深化中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革》的政策總論，首次提出“建設(shè)基于價(jià)值的優(yōu)質(zhì)服務(wù)提供體系”，報(bào)告中同時(shí)指出 “價(jià)值醫(yī)療”將成為全球醫(yī)療衛(wèi)生制度改革的核心。

價(jià)值醫(yī)療的通常定義，是指通過(guò)改革醫(yī)療服務(wù)提供體系，同時(shí)實(shí)現(xiàn)三個(gè)目標(biāo)：更好的醫(yī)療服務(wù)、更高的健康水平，以及更加可負(fù)擔(dān)的醫(yī)療成本。

在醫(yī)改實(shí)踐中，價(jià)值醫(yī)療旨在建立醫(yī)療服務(wù)和健康結(jié)果之間的有效聯(lián)系，從而實(shí)現(xiàn)從服務(wù)量和盈利為目標(biāo)，向以患者健康結(jié)果為目標(biāo)的轉(zhuǎn)換。

從2016年至今，價(jià)值醫(yī)療在中國(guó)醫(yī)療界被屢屢提及，成為大家耳熟能詳?shù)?ldquo;關(guān)鍵詞”。2019年6月，國(guó)務(wù)院印發(fā)《關(guān)于實(shí)施健康中國(guó)行動(dòng)的指導(dǎo)意見(jiàn)》。

在國(guó)家衛(wèi)健委中國(guó)人口宣教中心主任姚宏文看來(lái)，這是在國(guó)政策層面對(duì)價(jià)值醫(yī)療的進(jìn)一步重申。“從以疾病為中心向以健康為中心轉(zhuǎn)變，從注重治已病向治未病轉(zhuǎn)變，從依靠衛(wèi)生健康系統(tǒng)向社會(huì)整體聯(lián)動(dòng)轉(zhuǎn)變，國(guó)家出臺(tái)的一系列政策都體現(xiàn)出價(jià)值醫(yī)療的核心理念”。姚宏文在8月17日的2019價(jià)值醫(yī)療高峰論壇開(kāi)場(chǎng)致辭中表示。

出席當(dāng)天論壇的上海市衛(wèi)健委主任鄔驚雷表示：“無(wú)論是‘4+7帶量采購(gòu)’、提升縣域醫(yī)共體服務(wù)能力，還是精準(zhǔn)醫(yī)療的推進(jìn)和普及，醫(yī)改到現(xiàn)在，可以看到我們政策的制定和執(zhí)行都逐步地在往價(jià)值醫(yī)療方向邁進(jìn)。對(duì)于服務(wù)提供方來(lái)講，就是要去除那些不合理的、不合規(guī)的、無(wú)效的醫(yī)療服務(wù)”。

什么是不合理、不合規(guī)和無(wú)效的醫(yī)療服務(wù)？

當(dāng)天的論壇上，出現(xiàn)了一個(gè)小“插曲”。

上午的演講結(jié)束后，嘉賓進(jìn)行了短暫休息。深圳市衛(wèi)健委體制改革與衛(wèi)生健康處處長(zhǎng)李創(chuàng)卻例外。他受邀參加當(dāng)天下午的圓桌討論，但在聽(tīng)完上午會(huì)議之后，對(duì)于價(jià)值醫(yī)療的實(shí)現(xiàn)路徑，有了更深的體會(huì)。于是在中午，他馬不停蹄地臨時(shí)準(zhǔn)備了一個(gè)“不在議程之內(nèi)”的演講。

“公立醫(yī)院運(yùn)行效率看起來(lái)是最高的，一個(gè)醫(yī)生看一百多個(gè)病人，幾乎是三分鐘看一個(gè)病人。但很多人得了一次病，跑了五家醫(yī)院，也不一定看好。這樣一個(gè)服務(wù)體系有效率嗎？”在演講開(kāi)始，李創(chuàng)就拋出了一個(gè)尖銳的問(wèn)題。

金春林同樣提出這個(gè)問(wèn)題，“一個(gè)農(nóng)村的患者生了腫瘤，從縣醫(yī)院看到省醫(yī)院，從省醫(yī)院看到上海的大醫(yī)院。在上海這個(gè)醫(yī)院看了，還要到另外一個(gè)醫(yī)院看，看了內(nèi)科還要看外科，看了外科還要看腫瘤科、放射科、營(yíng)養(yǎng)科”，一系列流程走下來(lái)，患者體驗(yàn)非常差，醫(yī)療資源也浪費(fèi)了。

李創(chuàng)提出的另一個(gè)浪費(fèi)，來(lái)源于醫(yī)保支付的導(dǎo)向，“現(xiàn)在的醫(yī)保是看了病才給錢(qián)，不看病不給錢(qián)，這樣造成過(guò)度醫(yī)療，全中國(guó)的老百姓都要去找一個(gè)醫(yī)院的熟人拿藥，每三個(gè)月?lián)Q一批，這樣的浪費(fèi)是很大的”。

國(guó)家衛(wèi)健委衛(wèi)生發(fā)展研究中心副主任張毓輝也有相類似的看法，他認(rèn)為目前存在的問(wèn)題，一方面是大部分的錢(qián)用在藥品上。“1990年時(shí)，衛(wèi)生費(fèi)用里面接近一半是藥品費(fèi)用；后經(jīng)多年改革，至2017年藥品費(fèi)用支出仍占到34%。而歐洲發(fā)達(dá)國(guó)家的平均水平是20%，日本和韓國(guó)大概都在21%左右，藥占比高絕對(duì)是低效率的顯現(xiàn)”。

“另一方面是預(yù)防不到位”，張毓輝說(shuō)，醫(yī)改取得了很大的成績(jī)，但患病率、發(fā)病率不斷上升也是事實(shí)，如果預(yù)防不做好，醫(yī)療費(fèi)用就會(huì)不斷地上漲。

“騰籠換鳥(niǎo)”，該換進(jìn)“什么鳥(niǎo)”？

與會(huì)專家的共識(shí)是，價(jià)值醫(yī)療的第一步，就是做減法，將無(wú)效的、失效的、低效的一一革除，將更優(yōu)質(zhì)的、性價(jià)比更高的變?yōu)槠胀ㄈ丝杉暗摹?ldquo;應(yīng)得”的。去偽存真、去粗取精，剩下的自然是“有價(jià)值”的。

金春林認(rèn)為：“實(shí)際上價(jià)值醫(yī)療的實(shí)踐已在廣泛展開(kāi)，尤其是2018年國(guó)家醫(yī)保局成立以來(lái)，藥品零差率、高值腫瘤藥進(jìn)醫(yī)保、藥品帶量采購(gòu)，以及今年8月初出臺(tái)的有關(guān)醫(yī)療耗材的治理方案，都是價(jià)值醫(yī)療活生生的例子”。

在當(dāng)天的論壇上，“騰籠換鳥(niǎo)”這個(gè)詞被反復(fù)提及。

所謂“騰籠換鳥(niǎo)”，核心就是改善用藥結(jié)構(gòu)，為公立醫(yī)院改革騰出空間。比如用治療藥替換輔助藥，用創(chuàng)新藥替換專利到期藥，用醫(yī)療服務(wù)替換藥品等。

“把治療藥物換進(jìn)去，把輔助性用藥、營(yíng)養(yǎng)性用藥、中醫(yī)注射藥換出來(lái)，老百姓的獲得感提高，這也是講價(jià)值。”金春林說(shuō)，“除了解決看病難、看病貴的問(wèn)題以外，從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度，醫(yī)改最重要的目標(biāo)就是在有限衛(wèi)生資源的情況下發(fā)揮最大效應(yīng)，這是永恒的目標(biāo)”。

上海創(chuàng)奇健康發(fā)展研究院執(zhí)行院長(zhǎng)俞衛(wèi)認(rèn)為，對(duì)于哪些藥是沒(méi)多少用處的，很容易達(dá)成共識(shí)。“那么，籠子空了，該換進(jìn)什么鳥(niǎo)？”

“一些臨床效果好的創(chuàng)新藥進(jìn)醫(yī)保，會(huì)節(jié)省未來(lái)的醫(yī)保開(kāi)支。” 北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院醫(yī)保處處長(zhǎng)冷家驊舉了一個(gè)例子：某些治療病毒性肝炎的藥物非常貴，“但這樣的藥療效限制，肝炎患者治一個(gè)少一個(gè)，患者治好了，最后藥就沒(méi)用了，這也是一種價(jià)值。從這個(gè)角度說(shuō)，我們可以用短期治療的高費(fèi)用，換取長(zhǎng)期的零費(fèi)用、低費(fèi)用。”

百時(shí)美施貴寶中國(guó)高級(jí)副總裁、市場(chǎng)準(zhǔn)入總裁傅旭東認(rèn)為，一個(gè)藥品的價(jià)值包含多個(gè)層面：首先是臨床價(jià)值，例如免疫類藥物令患者在傳統(tǒng)化療之外多了一條治療路徑；

其次是患者價(jià)值，創(chuàng)新藥為患者帶來(lái)來(lái)長(zhǎng)期生存的希望和更高的生命質(zhì)量；

再次是社會(huì)價(jià)值，如腫瘤免疫藥服用頻次較低，減少了患者的住時(shí)長(zhǎng)，大大減少了陪護(hù)成本；

最后是經(jīng)濟(jì)價(jià)值，創(chuàng)新藥可以有效降低不良反應(yīng)，從而減少了后續(xù)治療費(fèi)用。“綜合來(lái)看，這就是以患者為中心的價(jià)值”。

上海冬雷腦科醫(yī)院創(chuàng)始人宋冬雷，在論壇上提出了另一種意義上的“騰籠換鳥(niǎo)”——“作為醫(yī)生，我們也希望把藥費(fèi)降下來(lái)，把耗材的費(fèi)用降下來(lái)。但同時(shí)，醫(yī)生們也希望把診療服務(wù)費(fèi)用提上來(lái)，讓醫(yī)生更專注于提升醫(yī)療服務(wù)能力。”

創(chuàng)新支付模式，從按項(xiàng)目付費(fèi)到按效果付費(fèi)

金春林認(rèn)為，實(shí)施價(jià)值醫(yī)療以后，激勵(lì)機(jī)制會(huì)發(fā)生根本性的變化。“我們現(xiàn)在的激勵(lì)，多提供服務(wù)就有多收入，而不是把健康結(jié)果做好多收入，這個(gè)激勵(lì)機(jī)制不對(duì)，很容易造成浪費(fèi)”。

他提出建立正向的激勵(lì)機(jī)制——醫(yī)生以比較低廉的費(fèi)用治好病之后，應(yīng)該得到更大的激勵(lì)，而不是收入更少。

冷家驊以腫瘤治療為例表示，目前醫(yī)療衛(wèi)生投入在不斷提高，但腫瘤發(fā)病率并未下降。這是因?yàn)�，腫瘤的預(yù)防和早期篩查工作長(zhǎng)期不到位，致使腫瘤患者往往在中晚期才被發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的極大耗費(fèi)。

他所在的北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院，近年來(lái)響應(yīng)政府號(hào)召，派遣醫(yī)生下探社區(qū)作義診，以期將腫瘤防治的陣線向前推移。“我們可以去義診，但義診只能是發(fā)揚(yáng)精神，不拿錢(qián)，沒(méi)有激勵(lì)。如果政府能出臺(tái)創(chuàng)新的激勵(lì)政策，將區(qū)域人群的腫瘤患病率與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的激勵(lì)掛鉤，那我們的醫(yī)護(hù)人員一定有更大的動(dòng)力進(jìn)入社區(qū)，去做腫瘤病防治的宣傳員。”

俞衛(wèi)走訪了一些鄉(xiāng)村，調(diào)研結(jié)果令人觸目驚心——很多患者根本不知道自己得了糖尿病。當(dāng)前，糖尿病在全國(guó)的知曉率僅在30%左右。而在很多鄉(xiāng)村地區(qū)，知曉率只有10%。

“把基層的知曉率、管理率做好。比如直腸癌，簡(jiǎn)單地做一個(gè)篩查，就可以極大地降低未來(lái)發(fā)病率。這種預(yù)防措施，對(duì)于整個(gè)醫(yī)療資源的價(jià)值提升是有很大幫助的。”

這一觀點(diǎn)與張毓輝不謀而合。在他看來(lái)，必須改變重治療、輕預(yù)防、高成本的傳統(tǒng)醫(yī)療模式，建立預(yù)防為主和防治結(jié)合的激勵(lì)機(jī)制與制度保障。“要從以治病為中心到以患者健康為中心”，張毓輝說(shuō)。

論壇上，美敦力大中華區(qū)的與會(huì)代表Noah Friedman，用一段流利的中文分享了一個(gè)基于效果的創(chuàng)新支付方式，“我們有一種可持續(xù)性檢測(cè)糖尿病的儀器，每隔兩個(gè)月，患者會(huì)回來(lái)檢測(cè)一次，看看各項(xiàng)指標(biāo)有沒(méi)有提高。如果沒(méi)有提高，我們可以返還患者一部分費(fèi)用。”

這是今年3月美敦力在廈門(mén)啟動(dòng)的一個(gè)按效果付費(fèi)的門(mén)診動(dòng)態(tài)調(diào)糖項(xiàng)目。美敦力聯(lián)合醫(yī)院、第三方保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，基于糖尿病患者的血糖控制效果進(jìn)行支付。該項(xiàng)目借助“回顧式動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)技術(shù)”，連續(xù)記錄糖尿病患者的全天血糖信息，為醫(yī)生評(píng)估療效、優(yōu)化治療方案提供動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)支持。如果血糖控制未達(dá)到預(yù)先設(shè)定的目標(biāo)，針對(duì)美敦力回顧式動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)設(shè)備費(fèi)用中的個(gè)人自費(fèi)部分，患者可藉由保險(xiǎn)支付方的退款獲得補(bǔ)償。

Noah認(rèn)為，類似的創(chuàng)新療法一方面可以提高療效，一方面可以提升經(jīng)濟(jì)價(jià)值，這正是價(jià)值醫(yī)療的實(shí)踐模式。

以患者為中心，提高優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)可及性

價(jià)值醫(yī)療的另一種定義，是指以患者為中心的醫(yī)療。什么是“以患者為中心”？

綠葉新虹橋醫(yī)院項(xiàng)目實(shí)施副總裁楊玲在論壇上表示，以患者為中心，就是以患者為中心提供全流程的醫(yī)療服務(wù)。從病人預(yù)約掛號(hào)到診斷，從多科室聯(lián)合診療到治愈出院，從患者教育到愈后的追蹤與隨診，醫(yī)院、患者與社區(qū)共同打造一個(gè)整體的健康管理方案。

楊玲認(rèn)為，價(jià)值醫(yī)療的一個(gè)體現(xiàn)方式，就是實(shí)現(xiàn)“病人不動(dòng)醫(yī)生動(dòng)”。

“我們想象一下，如果一個(gè)病人有點(diǎn)心痛來(lái)到醫(yī)院，傳統(tǒng)的模式是，先去急診，急診讓你去看心臟內(nèi)科；心臟內(nèi)科看完了，再讓你再去看心臟外科。病人是一個(gè)樓一個(gè)樓地轉(zhuǎn)。”而美國(guó)克利夫蘭醫(yī)學(xué)中心是怎么打造呢？“心內(nèi)、心外、影像都在一個(gè)大樓，只要病人來(lái)了這個(gè)中心，所有的服務(wù)都能在這個(gè)大樓里實(shí)現(xiàn)。”

另一個(gè)例子也相當(dāng)有效。費(fèi)森尤思醫(yī)藥用品上海有限公司醫(yī)療服務(wù)部總經(jīng)理江波說(shuō)，“我們新出了一款透析機(jī)器，把護(hù)士操作機(jī)器的時(shí)間降低了一半，目的就是希望護(hù)士將更多的時(shí)間用在病人身上，而不是去操作那個(gè)機(jī)器。”看上去是件小事，但也是一種價(jià)值導(dǎo)向。

以患者為中心，不僅體現(xiàn)在診療環(huán)節(jié)，也體現(xiàn)在患者滿意度上。“過(guò)去，我們找個(gè)好醫(yī)生給治好病就行了。但現(xiàn)在，除了治好之外，患者對(duì)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量有要求，對(duì)醫(yī)護(hù)人員的態(tài)度也有要求。所以，除了臨床療效之外，價(jià)值醫(yī)療的指針還包括就醫(yī)環(huán)境安全度和患者體驗(yàn)。”楊玲說(shuō)。

醫(yī)藥服務(wù)的可及性也是價(jià)值醫(yī)療的一種體現(xiàn)。“過(guò)去，山東的乳腺癌患者只能到省會(huì)濟(jì)南才能拿到治療藥物，現(xiàn)在通過(guò)DTP藥房在菏澤當(dāng)?shù)鼐湍塬@得治療。”上海羅氏制藥有限公司醫(yī)學(xué)部副總裁李瑋表示。

從一個(gè)人的全生命周期來(lái)看，醫(yī)療對(duì)健康的作用只有8%，張毓輝說(shuō)，“但是當(dāng)一個(gè)人的年齡超過(guò)60歲以后，醫(yī)療服務(wù)因素的影響就超過(guò)了一半”。當(dāng)前，中國(guó)已步入老齡社會(huì)，60歲以上的人群已占到總?cè)丝诘?8%，意味著每5個(gè)人里面就有1個(gè)老人。另一方面，全國(guó)醫(yī)�；�金的總收入增速已經(jīng)低于總支出的增速。價(jià)值醫(yī)療推動(dòng)同等醫(yī)療投入下患者獲益最大化，將直接關(guān)系著每一個(gè)人的幸福感。