河南省醫(yī)保局、省財(cái)政廳關(guān)于全面開展城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總額預(yù)算管理的指導(dǎo)意見

 近日，河南省醫(yī)療保障局、河南省財(cái)政廳聯(lián)合發(fā)布關(guān)于全面開展城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總額預(yù)算管理的指導(dǎo)意見。意見要求全省各級醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)和人力資源社會保障局切實(shí)控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，保障參保人員基本醫(yī)療需求和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金（以下簡稱醫(yī)�；�金）安全運(yùn)行。

指導(dǎo)意見全文如下： 

各省轄市、省直管縣（市）醫(yī)療保障局、財(cái)政局，濟(jì)源市人力資源社會保障局：

為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，切實(shí)保障參保人員基本醫(yī)療需求和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金（以下簡稱醫(yī)保基金）安全運(yùn)行，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號）、《人力資源社會保障部財(cái)政部衛(wèi)生部關(guān)于開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的意見》（人社部發(fā)〔2012〕70號）、《河南省人民政府辦公廳關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見》（豫政辦〔2016〕173號）等文件精神，結(jié)合我省實(shí)際，就對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金全面開展總額預(yù)算管理（以下簡稱總額預(yù)算）工作，提出以下意見。

• 目標(biāo)任務(wù)

2020年1月之前，各統(tǒng)籌地區(qū)全面開展總額預(yù)算工作，在強(qiáng)化醫(yī)�；�金收支預(yù)算的基礎(chǔ)上，合理確定統(tǒng)籌地區(qū)總額預(yù)算指標(biāo)，并根據(jù)醫(yī)療服務(wù)體系功能劃分及分級診療要求，細(xì)化分解總額預(yù)算指標(biāo)。逐步建立以保證質(zhì)量、控制成本、規(guī)范診療為核心的醫(yī)療服務(wù)評價(jià)與監(jiān)管體系，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由被動控費(fèi)向主動控費(fèi)轉(zhuǎn)變，確保醫(yī)�；�金平穩(wěn)運(yùn)行，提升基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障績效，更好地保障人民群眾基本醫(yī)療權(quán)益。

• 基本原則

（一）保障基本。堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余，嚴(yán)格規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任邊界，著力保障參保人員基本醫(yī)療需求，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源合理利用，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。

（二）建立機(jī)制。堅(jiān)持平等協(xié)商，建立協(xié)商談判機(jī)制，科學(xué)確定總額預(yù)算指標(biāo)；堅(jiān)持權(quán)責(zé)對等，建立“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的激勵(lì)約束機(jī)制，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我管理、控制成本、提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的積極性和主動性。

（三）因地制宜。各統(tǒng)籌地區(qū)要從實(shí)際出發(fā)，充分考慮醫(yī)�；�金支付能力、醫(yī)保管理服務(wù)能力、醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)、疾病譜變化等因素，研究制定符合本地實(shí)際的總額預(yù)算實(shí)施辦法。

（四）統(tǒng)籌推進(jìn)。注重總額預(yù)算的系統(tǒng)性、整體性、科學(xué)性，實(shí)行總額預(yù)算下的按病種、按人頭、按床日、按疾病診斷相關(guān)分組（以下簡稱DRGs）、點(diǎn)數(shù)法等相結(jié)合的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，提升醫(yī)保支付方式改革的綜合效益。

• 主要內(nèi)容

（一）合理確定總額預(yù)算指標(biāo)�？傤~預(yù)算指標(biāo)以定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)歷史醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)和當(dāng)年醫(yī)�；�金預(yù)算為基礎(chǔ)，綜合考慮醫(yī)療成本和醫(yī)療服務(wù)變化等因素，兼顧參保人員需求和醫(yī)�；�金承受能力，將年度醫(yī)�；�金收入總額扣除風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金、異地就醫(yī)等費(fèi)用后，確定醫(yī)保基金向統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付的年度總額預(yù)算指標(biāo)，形成年度可分配額度。

（二）細(xì)化分解總額預(yù)算指標(biāo)。以近一至三年各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)占所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保基金合理支付額的比例為系數(shù)，參考出院結(jié)算人次、人次人頭比、次均住院天數(shù)、次均住院費(fèi)用、床日費(fèi)用等指標(biāo)，確定各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年預(yù)分額度�？傤~預(yù)算指標(biāo)應(yīng)向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)適當(dāng)傾斜，支持建立分級診療模式和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)健康發(fā)展。

在二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的重癥患者的醫(yī)療費(fèi)用，超過上年度該醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理次均費(fèi)用一定比例的，可實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)，具體標(biāo)準(zhǔn)由各統(tǒng)籌地區(qū)結(jié)合實(shí)際確定。使用國家當(dāng)年談判藥品（含仿制藥）費(fèi)用，不納入總額預(yù)算范圍。

（三）完善費(fèi)用結(jié)算。實(shí)行年初預(yù)算、按月預(yù)付、季度評估、年終清算，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)月預(yù)分額度為該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度各月統(tǒng)籌費(fèi)用發(fā)生數(shù)占全年發(fā)生數(shù)的比例乘以該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年預(yù)分額度。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)費(fèi)用在月預(yù)分額度以內(nèi)的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在扣除不合理費(fèi)用后足額撥付；超出月預(yù)分額度的，超出部分暫緩撥付，到年終經(jīng)審核確認(rèn)后按規(guī)定進(jìn)行清算。

（四）優(yōu)化決算管理。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)�；�金年度清算出現(xiàn)結(jié)余或超支的，應(yīng)在分析原因、厘清責(zé)任的基礎(chǔ)上，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保基金按一定比例適當(dāng)留用或合理分擔(dān)。留用和分擔(dān)的比例可由各統(tǒng)籌地區(qū)自行設(shè)定并動態(tài)調(diào)整。

（五）探索開展DRGs點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)改革。鼓勵(lì)有條件的統(tǒng)籌地區(qū)探索在總額預(yù)算基礎(chǔ)上將點(diǎn)數(shù)法與DRGs相結(jié)合，逐步使用區(qū)域（或一定范圍內(nèi)）醫(yī)�；�金總額預(yù)算代替具體醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額預(yù)算，將統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)DRGs付費(fèi)住院醫(yī)療服務(wù)的價(jià)值以一定點(diǎn)數(shù)體現(xiàn)，年底根據(jù)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)所提供服務(wù)的總點(diǎn)數(shù)以及統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)�；�金支出預(yù)算指標(biāo)，得出每個(gè)點(diǎn)的實(shí)際價(jià)值，按照各醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際點(diǎn)數(shù)付費(fèi)，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間分工協(xié)作、有序競爭和資源合理配置。

（六）健全考核評價(jià)體系。建立完善考核評價(jià)制度，將次均住院費(fèi)用及增長率、人次人頭比、個(gè)人負(fù)擔(dān)比、參保人員滿意度和投訴舉報(bào)情況等納入考核指標(biāo)體系。由各省轄市、省直管縣（市）統(tǒng)一組織考核，對醫(yī)�；�金運(yùn)行情況、醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量等進(jìn)行綜合評估�？己嗽u估結(jié)果與預(yù)分額度確定、質(zhì)量保證金返還等掛鉤，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)水平和質(zhì)量不降低。

（七）強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管。各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門將總額預(yù)算內(nèi)容納入定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，加強(qiáng)協(xié)議管理。重點(diǎn)防范實(shí)行總額預(yù)算后醫(yī)療機(jī)構(gòu)推諉拒收病人、減少服務(wù)內(nèi)容、降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)等行為，暢通舉報(bào)投訴渠道，全面接受群眾和社會監(jiān)督，對于推諉拒收病人、醫(yī)療服務(wù)數(shù)量或質(zhì)量不符合要求的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按照協(xié)議約定，視情節(jié)輕重予以扣減質(zhì)量保證金、暫停服務(wù)協(xié)議等處理。建立完善醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，明確監(jiān)測指標(biāo)，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)監(jiān)管；借助第三方機(jī)構(gòu)力量，提升監(jiān)管效能；強(qiáng)化基金風(fēng)險(xiǎn)管理，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為。

四、保障措施

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)�？傤~預(yù)算是深化醫(yī)保支付方式改革的重要內(nèi)容，是控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，保障醫(yī)�；�金平穩(wěn)運(yùn)行的有效舉措。各地要高度重視，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，將此項(xiàng)工作作為深化醫(yī)保支付方式改革的一項(xiàng)重點(diǎn)工作抓緊、抓實(shí)、抓好。

（二）明確部門責(zé)任。各級醫(yī)療保障、財(cái)政等部門根據(jù)各自職能，協(xié)同推進(jìn)總額預(yù)算工作。醫(yī)療保障部門要充分發(fā)揮牽頭部門的職能和作用，加強(qiáng)組織協(xié)調(diào)，深入調(diào)查研究，不斷完善相關(guān)政策；財(cái)政部門要協(xié)同支持醫(yī)療保障部門全面實(shí)行醫(yī)保基金預(yù)算管理有關(guān)工作，強(qiáng)化對醫(yī)保基金的監(jiān)管。

（三）嚴(yán)格監(jiān)督指導(dǎo)。各級醫(yī)療保障部門通過專項(xiàng)調(diào)研、定期評估等方式，指導(dǎo)各地有序推進(jìn)總額預(yù)算工作，對發(fā)現(xiàn)的問題，要列出清單、明確責(zé)任、限時(shí)整改；對工作推進(jìn)不力的單位和責(zé)任人，要進(jìn)行通報(bào)批評或約談，造成重大工作損失的，要依法依規(guī)追究責(zé)任。

（四）強(qiáng)化宣傳引導(dǎo)。堅(jiān)持正確的輿論導(dǎo)向，充分調(diào)動各方參與總額預(yù)算的積極性、主動性和創(chuàng)造性。定期公布工作進(jìn)展及成效，及時(shí)總結(jié)推廣經(jīng)驗(yàn)。切實(shí)做好政策宣傳和解讀，使廣大醫(yī)務(wù)人員和參保人員了解總額預(yù)算的重要意義，理解配合支持改革，共同營造良好的社會氛圍。 

2019年8月31日