40年，從“看上病”到“保健康

回顧新中國成立以來，我國的衛(wèi)生工作歷程，基本醫(yī)療服務三級網(wǎng)絡的宏觀資源配置體制，簡政放權(quán)、多勞多得的微觀激勵機制和醫(yī)療保障的費用分擔機制，構(gòu)建起了中國特色醫(yī)療衛(wèi)生制度。其中，公立醫(yī)院在我國醫(yī)療服務三級網(wǎng)絡體系中占主導地位，是基本醫(yī)療服務的提供主體。站在新時代、新起點上，回顧公立醫(yī)院的發(fā)展脈絡，對推進健康中國建設意義深遠。

改革開放之前30年：

“一切為了人民健康”

畫出醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)底色

新中國成立初期，積貧積弱的中國面臨著“人多、病多、底子薄”的狀況。鼠疫波及20個�。▍^(qū)）的549個縣。霍亂、天花、血吸蟲病、黑熱病、瘧疾、結(jié)核病、麻風病、性病等疾病威脅著國人的健康和生命。藥品供應嚴重不足，絕大多數(shù)化學藥品國內(nèi)不能生產(chǎn)，最簡單的醫(yī)療器械也要依靠進口。如何組織社會醫(yī)療資源解決人民看病就醫(yī)問題，是擺在當時黨和國家面前的現(xiàn)實問題。

新中國成立伊始，我黨就提出了“面向工農(nóng)兵、預防為主、團結(jié)中西醫(yī)、衛(wèi)生工作與群眾運動相結(jié)合”的衛(wèi)生工作方針。這一階段，明確了把“一切為了人民健康”作為社會主義醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的根本宗旨，人民性、社會性、公益性成為衛(wèi)生事業(yè)的顯著特征。其中，以人民為中心、堅持公益性，也成為我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)一以貫之的發(fā)展藍圖和不變底色。

為了解決解放前農(nóng)民和窮人難以享受醫(yī)療衛(wèi)生服務的問題，1965年，毛澤東提出“把醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點放到農(nóng)村去”，多次強調(diào)要把大量的人力、物力投到農(nóng)村，解決廣大農(nóng)村缺醫(yī)少藥的問題。經(jīng)過短短10年，全國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)病床分布從1965年的農(nóng)村只占40%，提高到1975年的60%，全國衛(wèi)生經(jīng)費65%以上用于農(nóng)村，對改善農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生狀況起到歷史性的積極作用。

在城市，原有的3700多所國立、省立以及340余所教會醫(yī)院被人民政府接管，成為公立醫(yī)院。個體開辦醫(yī)療機構(gòu)也合并成立聯(lián)合門診部（所），加入了“城鄉(xiāng)三級醫(yī)療網(wǎng)”的構(gòu)建。
從1949年新中國成立到1978年改革開放前，我國利用30年的時間，初步建成城市省、地、縣三級公立醫(yī)院網(wǎng)絡，以及農(nóng)村縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務網(wǎng)絡，使醫(yī)療服務“橫向到邊、縱向到底”，覆蓋了從城市到鄉(xiāng)村的每一個角落。通過解決宏觀資源配置問題，我國用僅占世界衛(wèi)生資源總量2%的資源，基本解決了全世界1/6人口的看病就醫(yī)問題，充分體現(xiàn)了政府辦醫(yī)的公益性。

回顧這一階段，國民健康水平大幅度躍升，平均壽命從新中國成立前的35歲增加到1978年的68歲；初生嬰兒死亡率從1950年約250‰下降到1981年的低于50‰；很多流行性疾病，如天花、霍亂、性病等得到較徹底的消除，寄生蟲病如血吸蟲病、瘧疾等得到大幅度的控制。新中國在改善人民健康狀況方面，同當時的發(fā)展中國家相比，成就突出、特點鮮明。

改革開放以來：

“以病人為中心”

規(guī)模質(zhì)量大幅提升

1977年9月，中國教育部在北京召開全國高等學校招生工作會議，決定恢復已經(jīng)停止10年的全國高等院校招生考試，高級衛(wèi)生人才培養(yǎng)在此時重新起步。1978 年，黨的十一屆三中全會撥亂反正，提出全黨工作重點轉(zhuǎn)移到現(xiàn)代化建設上來，衛(wèi)生部門也以此為契機，根據(jù)黨的建設路線開始加強對衛(wèi)生事業(yè)的管理。這一時期，我國公立醫(yī)療機構(gòu)快速發(fā)展，迅速縮小、追平了與世界主要發(fā)達國家在醫(yī)療衛(wèi)生服務能力方面的差距。

激活醫(yī)院積極性。改革開放初期，針對當時我國社會事業(yè)投入不足、效率低、水平不高的問題，國家在宏觀和微觀兩個層面進行了改革。在宏觀層面，針對我國醫(yī)院“獨家辦理、大鍋飯、一刀切、不核算”的狀況，提出了“國家、集體、個人一起上”的思路；在微觀層面，針對計劃經(jīng)濟體制下醫(yī)療機構(gòu)出現(xiàn)的一些問題，例如醫(yī)院管理機制僵化、資源動員不足、運行績效不高、內(nèi)部機制不活，以及由此引發(fā)的“看病難、住院難、手術(shù)難”等，實行“多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得”的分配政策，允許醫(yī)院將通過醫(yī)療活動獲得的部分經(jīng)濟收入用于醫(yī)院的建設發(fā)展和職工的收入分配。正是這兩條政策，調(diào)動了醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員的積極性，公立醫(yī)院的服務規(guī)模和服務質(zhì)量都大幅提升，我國醫(yī)學科學事業(yè)得到快速發(fā)展。

服務理念更先進。20世紀90年代，我國經(jīng)歷了第一次衛(wèi)生革命向第二次衛(wèi)生革命的轉(zhuǎn)變，防病、治病的重點從傳染病向慢性非傳染性疾病轉(zhuǎn)移。這就要求，醫(yī)療服務要從以疾病為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐圆∪藶橹行�，改變過去忽視病人、忽視社會、浪費醫(yī)療資源的不合理現(xiàn)象，樹立尊重生命、尊重人的尊嚴、以人為本的思想，樹立大衛(wèi)生觀，把工作重點和焦點放大到對病人整體乃至整個人群上來。20世紀90年代，以中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院等為代表的大型公立醫(yī)院推出縮短平均住院日、開設急救綠色通道等“以病人為中心”的多項改革舉措，全國幾百家醫(yī)院前往參觀學習，成為當年醫(yī)療領(lǐng)域的一大盛事。至20世紀90年代末期，我國公立醫(yī)院逐步樹立“以病人為中心”的服務理念，醫(yī)療服務模式也從治病向關(guān)心、關(guān)愛患者身心健康轉(zhuǎn)變。

行業(yè)管理法制化。1989年，原衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院分級管理辦法》，開啟了具有中國特色的醫(yī)院管理體制的重要嘗試，從醫(yī)院分級管理開始，標志著我國醫(yī)院建設和醫(yī)院管理步入了一個新階段。1994年，國務院頒布的《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》和1998年全國人大通過的《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，是我國對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員依法實施管理的重要里程碑。1987年，國務院頒布《醫(yī)療事故處理辦法》，2002年4月修訂出臺《醫(yī)療事故處理條例》，標志著我國醫(yī)療事故處理機制逐步走上了法制化軌道。2004年，《傳染病防治法》以主席令的形式發(fā)布實施。經(jīng)過多年醞釀，《醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理辦法》于2009年頒布實施，建立起醫(yī)療技術(shù)準入和管理制度，自此，醫(yī)療服務全要素都被納入法制管理。

值得一提的是，20世紀末以來，民營醫(yī)療機構(gòu)逐漸加入到構(gòu)架醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的隊伍當中。同時，通過建立社會化的醫(yī)療費用分擔機制，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險3項基本醫(yī)療保障制度建設取得突破性進展，到2011年，基本醫(yī)療保障制度已基本實現(xiàn)全民覆蓋。

縱觀改革開放40年，我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)迅猛發(fā)展，醫(yī)療機構(gòu)服務體系總體規(guī)模、宏觀與微觀管理均發(fā)生了重大變化。1978年，我國公立醫(yī)院診療人次僅4億多，而2017年，這一人數(shù)已達29.5億。
宏觀數(shù)據(jù)表明，全國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)從1978年的169732家增加到2017年的986649家。衛(wèi)生人員從1978年的310.56萬人增加到2017年1174.9萬人。衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)床位數(shù)從1978年204.17萬張增加到2017年794.0萬張，衛(wèi)生總費用從1978年的110.21億元增加到2017年的51598.8億元。
從效果上看，2017年，我國居民人均預期壽命達76.7歲，嬰兒死亡率下降到6.8‰，孕產(chǎn)婦死亡率下降到19.6/10萬，我國居民主要健康指標總體上優(yōu)于中高收入國家平均水平。

黨的十八大以來：

“以人民健康為中心”

提供全方位全周期健康服務

黨的十八大以來，我國發(fā)展改革進入新的歷史時期。以習近平同志為核心的黨中央把維護人民健康、推進健康中國建設納入“五位一體”總體布局和“四個全面”戰(zhàn)略布局，并作出重要決策部署。習近平總書記深刻指出，健康是促進人的全面發(fā)展的必然要求，是經(jīng)濟社會發(fā)展的基礎條件，是民族昌盛和國家富強的重要標志，也是廣大人民群眾的共同追求。2016年8月，習近平總書記出席全國衛(wèi)生與健康大會并發(fā)表重要講話，發(fā)出了建設健康中國的號召，深刻闡述了衛(wèi)生與健康事業(yè)發(fā)展的長遠性、根本性問題，強調(diào)要把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展戰(zhàn)略地位，努力全方位全周期保障人民健康，強調(diào)要樹立大衛(wèi)生、大健康的觀念，把以治病為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐匀嗣窠】禐橹行摹?ldquo;為人民群眾提供全方位的健康服務”，是黨的十九大向人民作出的莊嚴承諾，也是對新中國成立初期提出的“一切為了人民健康”這一根本宗旨的繼承和發(fā)展。

為了更好地為人民提供全方位健康服務，公立醫(yī)院依然面臨很多挑戰(zhàn)：醫(yī)療資源總量不足，分布不合理，醫(yī)療服務體系不完善；醫(yī)療服務價格、財政補償、薪酬制度、監(jiān)管機制等外部政策的調(diào)整對公立醫(yī)院發(fā)展產(chǎn)生較大影響；醫(yī)院自身的管理狀況依然較為粗放，自身建設和內(nèi)部管理亟待提高。

因此，我們應以支付方式改革為契機，推動公立醫(yī)院實現(xiàn)“三個轉(zhuǎn)變、三個提高”。“三個轉(zhuǎn)變”，即轉(zhuǎn)變發(fā)展方式，從規(guī)模擴張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型；轉(zhuǎn)變管理模式，從粗放的行政化管理轉(zhuǎn)向精細的信息化管理；轉(zhuǎn)變投資方向，公立醫(yī)院支出從投資醫(yī)院發(fā)展建設轉(zhuǎn)向擴大分配、提高醫(yī)務人員收入水平。同時，要在“三個轉(zhuǎn)變”的基礎上實現(xiàn)“三個提高”，即提高效率，通過資源縱向流動提升服務體系整體績效；提高質(zhì)量，以臨床路徑管理為抓手加強醫(yī)療質(zhì)量管理；提高待遇，通過改善醫(yī)務人員生活待遇切實調(diào)動醫(yī)務人員積極性。

破除以藥補醫(yī)，完善公立醫(yī)院補償機制。破除以藥補醫(yī)是對公立醫(yī)院補償機制的重構(gòu)，其實施路徑的設計要保證人民群眾的負擔不增加，公立醫(yī)院的發(fā)展不受影響，醫(yī)務人員的待遇不降低�？偟膩碚f，取消以藥補醫(yī)機制需要一個過程，不能畢其功于一役，需要醫(yī)保、價格、財政多方聯(lián)動。

提高醫(yī)院管理水平。在改善群眾就醫(yī)感受的同時，對編制管理、價格調(diào)整、分配機制等改革形成了倒逼，并對醫(yī)院管理提出了更高的要求。在建設現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的過程中，公立醫(yī)院要轉(zhuǎn)變目前粗放的行政化管理方式，提高管理規(guī)范化水平，依托信息平臺提高管理效率，使醫(yī)院管理進一步滿足群眾需要，并為體制機制創(chuàng)新提供管理支持。

建立分工協(xié)作機制。要實現(xiàn)分級診療、雙向轉(zhuǎn)診的就醫(yī)格局，就必須促進公立醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)形成利益共同體和責任共同體，推動資源的縱向流動。要改變衛(wèi)生健康部門行業(yè)管理方式，突破以財政投入為牽引的資源橫向配置方式，推動分工協(xié)作機制的建立；要適當為大型公立醫(yī)院和縣級醫(yī)院增加一些編制，作為向基層輻射的人才儲備；要完善醫(yī)保分級支付和分級定價政策，引導患者在基層就診；公立醫(yī)院要主動聯(lián)系基層，充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的作用，做好康復和延伸服務。