李玲：公立醫(yī)院不姓“公”，社會辦醫(yī)也不全是“莆田系”

近日，國家衛(wèi)健委等十部委發(fā)布《關于促進社會辦醫(yī)持續(xù)健康規(guī)范發(fā)展的意見》，提出各地要嚴格控制公立醫(yī)院數(shù)量和規(guī)模，為社會辦醫(yī)留足發(fā)展空間。文件一出，輿論喧嘩，支持、質(zhì)疑、疑慮，各方表態(tài)不一。

《意見》在為“莆田系”發(fā)展助攻？醫(yī)改路在何方？中國制藥又為何落后印度？帶著這些問題，觀察者網(wǎng)采訪了北京大學中國健康發(fā)展研究中心主任李玲教授。

【采訪/觀察者網(wǎng) 李泠】

“社會資本也要辦非盈利”

觀察者網(wǎng)：您主張醫(yī)療衛(wèi)生的定位是公益事業(yè)，您如何看待這一《意見》？您認為現(xiàn)今社會醫(yī)療機構(gòu)在整個醫(yī)療體系中扮演怎樣的一個角色？

李玲：這個方案沒有改變我們醫(yī)改的方向和目標，社會辦醫(yī)在國家醫(yī)療服務體系中是補充作用。在我們國家，盡管民營醫(yī)院的數(shù)量已遠超公立醫(yī)院，截自2018年底已占比63.5%，但是服務的人群數(shù)量，也就是服務量，主要還是在公立醫(yī)院，民營醫(yī)院主要走�？坪透叨寺肪�。所以十部委的方案沒有改變公立醫(yī)院是醫(yī)療服務提供的主體的定位，而社會資本的參與是提供差異化的服務，這個方向目標沒有變。

至于你說的公益性問題，我想中國未來整體的醫(yī)療服務體系肯定還是公益性為主導，國家現(xiàn)在也是鼓勵舉辦非營利性的醫(yī)院——社會資本也要辦非盈利的。

資料圖：視覺中國

觀察者網(wǎng)：現(xiàn)在一提民營醫(yī)院，大眾第一聯(lián)想到的就是“莆田系”；一提“莆田系”，基本是負面印象。您怎么看“莆田系” ？

李玲：確實，“莆田系”降低了大家對社會資本辦醫(yī)的好感，中國目前社會資本辦醫(yī)的主體力量確實也還是“莆田系”，但是我知道很多“莆田系”現(xiàn)在也在不斷改進，它們也認識到醫(yī)療行業(yè)的特殊性——它不像一般的一錘子買賣，宰人就可以掙錢；醫(yī)療服務是信譽產(chǎn)品，必須要有好的口碑，才能可持續(xù)發(fā)展。

關于“莆田系”這個問題，我覺得可能還應該要反思的是我們國家對醫(yī)院的監(jiān)管。

全世界對醫(yī)療的監(jiān)管都是非常強的，因為這涉及健康和生命。比如開辦一個醫(yī)療機構(gòu)，最重要的就是資質(zhì)，看有沒有合格的醫(yī)生，不是錢。而我們很多地方政府為了拉動經(jīng)濟，更多是看你有多少錢投進去。所以，目前“莆田系”出現(xiàn)的問題不僅僅是“莆田系”等民營醫(yī)院的問題，其實它和我們整個治理能力缺乏、監(jiān)管體系的缺失是連在一起的。

最近美國一家很大的藥企公司因賄賂醫(yī)生、過度用藥，導致整個企業(yè)被關掉。如果我們的民營醫(yī)院過去只要有欺詐行為，就面臨嚴刑峻法的懲處，杜絕劣幣驅(qū)逐良幣，優(yōu)秀的民營醫(yī)院才有發(fā)展空間。所以這一次十部委的聯(lián)合方案加大了對民營醫(yī)院的監(jiān)管，提出“對嚴重失信主體依法實施行業(yè)終身禁入”。

因此十部委的聯(lián)合方案是雙面的，既鼓勵社會資本進入，同時也加大監(jiān)管。這是一個很大的進步，凈化市場環(huán)境，這樣才有更多愿意辦好醫(yī)院的社會資本進來。

一家“莆田系”藥店（資料圖/視覺中國）

觀察者網(wǎng)：您曾說過“現(xiàn)在的公立醫(yī)院不姓‘公’”，現(xiàn)在還這么認為嗎？

李玲：是的。公立醫(yī)院為什么要叫“公立醫(yī)院”？就是政府在辦，最起碼政府要負擔公立醫(yī)院人員的工資。但是現(xiàn)在基本上公立醫(yī)院的運行、人員費用都是公立醫(yī)院自己掙的，從定義上講，它并不是真正的“公立”。

觀察者網(wǎng)：您認為從各方面來講，真正的公立醫(yī)院應是怎么樣的？

李玲：國際上對“公立醫(yī)院”是有定義的，它是由國家舉辦的醫(yī)療服務機構(gòu)。所謂的“國家舉辦”，就是國家要給它明確的定位，即其在整個國家醫(yī)療服務體系里起一個什么作用，然后政府圍繞這一定位，給足運營經(jīng)費、人員工資等，同時對它嚴格監(jiān)管，這才是真正的公立醫(yī)院。

“看病就醫(yī)，沒有一個國家可以像去餐館吃飯那樣任性”

觀察者網(wǎng)：國外免費醫(yī)療或公立醫(yī)院的效率問題常被吐槽，國內(nèi)不少民眾擔心如果往全民免費醫(yī)療方向改革，會出同樣問題，比如，感冒等小病排不上號，最后拖延成重癥。請問如何平衡“公立”和“效率”關系？

李玲：一個醫(yī)療服務體系中，公平是最重要的，讓所有的人免除疾病的恐懼，不會因病致貧是現(xiàn)代國家的責任。保障全體公民看病就醫(yī)的醫(yī)療衛(wèi)生制度是現(xiàn)代國家制度的重要組成部分。大部分國家在人均GDP2000-3000美元水平時都建立了免費醫(yī)療或全民醫(yī)保制度。中國人均GDP已近1萬美元，我們的醫(yī)療保障制度還遠遠沒有能讓所有的人免除對疾病的恐懼。

資源是有限的，看病就醫(yī)沒有一個國家可以像去餐館吃飯那樣任性，比如說在英國看病要排隊也是配置資源的方式。其實英國醫(yī)療體系的進步很大，它在2000年后通過改革和信息化建設，現(xiàn)在效率是越來越高的，公平和效率永遠是一個平衡。

另外，其實一個普通的感冒真的不需要立即看到好醫(yī)生，尤其去三甲醫(yī)院看。香港特區(qū)的醫(yī)療也是免費醫(yī)療體系，香港和英國都是花最少的錢，但是健康效果，也就是人均預期壽命，都列世界上前幾位。

我也跟英國、香港的專家溝通過。我說“我們很多人都說你們要排隊，一些小病都拖著不看”，一位香港專家給我的回答非常有意思，他說“我們恰恰就是因為這個，使得健康績效很高，我們的醫(yī)生是對癥治療，不會過度治療，傷害病人。感冒其實就是一個自愈的過程，過度干預、治療反而影響他的健康。”

你說“小病拖成大病”，如果感冒久治不愈，可以去急診看，因為急診都是24小時開放的。無論是香港還是英國，大部分人并沒有抱怨“小病拖成大病”，因為它們的基層醫(yī)生體系——特別是英國的家庭醫(yī)生體系——還是很完備的，它能保證你得到你所需要的醫(yī)療服務。

資料圖：視覺中國

觀察者網(wǎng)：不知道您前不久有沒看過一則新聞。加拿大一位33歲的媽媽發(fā)視頻，泣訴自己兩年來找不到家庭醫(yī)生看病，嚴重耽誤治療，導致看到醫(yī)生確診時，已經(jīng)是肛門癌晚期。

李玲：首先我要更正的是，加拿大不是免費醫(yī)療體系，而是醫(yī)療保險制度。英國、香港的公立醫(yī)院是政府辦的，你去看病是不要錢的；而加拿大的醫(yī)療體系跟臺灣的比較像，醫(yī)院并不是完全公立的，你去看病確實不要錢，但這錢由政府支出，它是一個醫(yī)療保險體系。

你說的這種個案肯定可以找到很多，但它是不是一個普遍現(xiàn)象？還是要看醫(yī)療的整體績效。我們?nèi)绻麑Ρ燃幽么蠛兔绹�的醫(yī)療績效，會發(fā)現(xiàn)加拿大醫(yī)療費用遠低于美國，但醫(yī)療保障和健康績效要比美國高得多。

觀察者網(wǎng)：中國如今醫(yī)患關系緊張，特別是近幾年相關事件報道頻出。請問您認為其間原因有哪些？

李玲：最近幾年醫(yī)患矛盾應該是減緩了的，雖然還是很嚴重，但應比原來改善了一些，因為國家采取了很多措施，比如二級以上醫(yī)院都有警務室，特別是立法醫(yī)鬧入刑，不能隨便去砸醫(yī)院了。另外，很多便民為民的服務也減緩了這些矛盾。

醫(yī)患矛盾，其實是如果醫(yī)院醫(yī)生和病人之間是普通的交易關系，是賣方和買方的關系，矛盾是不可避免的。比如家屬花了很多錢，但醫(yī)生沒有治好他們家里的親人，雖然醫(yī)生盡力了，大家也都知道不是所有的病都能治好，但很多家屬、患者還是不能接受這一結(jié)果，認為花了錢就一定得有滿意的結(jié)果。

觀察者網(wǎng)：您多次說過，參與醫(yī)改的人基本上都是“烈士”。能否具體說說，目前阻礙醫(yī)改的“大山”有哪些？

李玲：這話說得有點極端了，不能說“基本上”，就是“有不少”。醫(yī)改是利益的再分配，我們現(xiàn)在的既得利益勢力已比較大了，所以去動利益的時候，它一定要反撲的，很多人就在這反撲的過程中倒下了。至于這醫(yī)改既得利益群體有哪些，可能所有和醫(yī)療相關的都有既得利益，政府有既得利益，醫(yī)保有既得利益，醫(yī)藥有既得利益，醫(yī)院醫(yī)生也有既得利益。

觀察者網(wǎng)：您在多個場合肯定了“三明模式”（注），但現(xiàn)實生活中，“三明模式”也受到不少質(zhì)疑，如認為：“三明模式”解決了醫(yī)保入不敷出的問題，但有損醫(yī)療質(zhì)量，藥品招標限價采購導致無（好）藥可用、高級別醫(yī)生出走等問題；壓迫藥企利潤，也將致使中國醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的研發(fā)、生產(chǎn)愈來愈舉步維艱……您怎么看這些觀點？

李玲：我覺得這些說三明醫(yī)改的應該都是不客觀的。

第一，我多次去三明，三明改革以后，離開的醫(yī)生人數(shù)比改革前是減少了的。三明是欠發(fā)達地區(qū)，人才常被發(fā)達地區(qū)挖走，它沒有醫(yī)改的時候走的人更多，改了以后人員是穩(wěn)定的，而且還有福州、廈門等地方的醫(yī)生還主動去三明。

三明市位于福建中西北部（圖/谷歌地圖）

其實愿意學醫(yī)的人都是有為公眾服務的心態(tài)的，三明讓醫(yī)生真正地拿著體面陽光的收入，而其他地方的機制沒有三明好，所以不少醫(yī)生愿意來三明工作，他們覺得自己可以真正回歸到一個醫(yī)生應該做的事。

說三明醫(yī)藥問題的，就更不靠譜了。三明現(xiàn)在擠掉的藥的費用源自流通環(huán)節(jié)。比如出廠價是十塊錢，到老百姓手上是一百塊錢，三明是把十塊到一百塊中間的流通費給擠掉，制藥產(chǎn)業(yè)并未受影響。某種程度上來講，為什么中國的醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展不起來？生產(chǎn)藥的人并沒有拿到錢，大量的錢都在流通上。所以，從流通上壓低藥價不會影響生產(chǎn)。現(xiàn)在國家的“4+7”帶量采購也是學三明，批量采購，這符合國際規(guī)律。

所有的醫(yī)藥行業(yè)在國際上都是壟斷，所以全世界買藥都是國家和這些藥廠談判——因為生產(chǎn)方式壟斷，買方如果不壟斷，就沒法跟它對等談判。像英國等歐洲國家，都是國家在跟藥企談，用量換價。我們“4+7”也是用量換價，藥價確實是低了，但這“低”不是削減了藥企的利潤，而是削減了流通的成本。藥企通過量的提升，可能賺得更多。換句話說，它這藥一旦研發(fā)出來，再生產(chǎn)一片藥的成本是很低的，所以你只要給它量，它就能賺錢。

（注：2012年2月以來，三明市公立醫(yī)院以“公立醫(yī)療機構(gòu)硬件投入依靠政府、軟件和日常管理依靠醫(yī)院、降低醫(yī)療成本和提高運行效率依靠體制機制創(chuàng)新”為抓手，以醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保“三醫(yī)聯(lián)動”為途徑，從頂層設計的角度，統(tǒng)籌推進公立醫(yī)院分配機制、補償機制、考核機制、藥品采購、醫(yī)院管理、醫(yī)�；�金管理等方面綜合改革，被稱為“三明模式”。）

觀察者網(wǎng)：社會上擔憂醫(yī)保基金不夠用的聲音還挺多。也有一些人吐槽，不論是三明醫(yī)改，還是這次的《意見》，其主要目標是降低醫(yī)保支出……

李玲：目前的醫(yī)療環(huán)境還是刺激醫(yī)院去創(chuàng)收，醫(yī)院多看病人、多檢查、多手術，醫(yī)保就要多支付，肯定是兜不住的。我們現(xiàn)在還沒有建新的醫(yī)療衛(wèi)生制度，還是碎片化的改革，醫(yī)保改、醫(yī)藥改、醫(yī)院改，但這三者怎么合起來改，目前還在探索。而三明為什么能成功，就是因為它是聯(lián)動的改。

觀察者網(wǎng)：兩三年前您說“醫(yī)改的目標不明確”，那現(xiàn)在呢？

李玲：我覺得十九大報告里面講得很明確的，“為人民群眾提供全方位全周期健康服務”，還特別提到“全面建立中國特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度、醫(yī)療保障制度和優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度”。目標是明確了，但在操作上，目前還沒有合力去實現(xiàn)這個目標。

“我們把一個超級壟斷行業(yè)做成了農(nóng)貿(mào)市場”

觀察者網(wǎng)：您之前表示，“仿制藥以及原研藥的研發(fā)，一定是我們未來經(jīng)濟升級中的一個重頭”。有網(wǎng)友回復，中國現(xiàn)今仿制藥生產(chǎn)落后，原因之一就是加入WTO后太遵守簽訂的專利保護法；而印度仿制藥發(fā)達，是因為他們“賴皮”。您怎么看待這一觀點？

李玲：一方面這是對的，印度在加入WTO之前不保護專利，但是保護仿制專利，人家專利出來，就強制仿制，用國家戰(zhàn)略來推動仿制藥。其實仿制藥除了強仿，還可以仿制過了專利期的原研藥，我們國家在這方面做得也不好，發(fā)展空間還很大。