國家衛(wèi)健委：完善醫(yī)務人員上報患者安全不良事件制度

今年的9月17日是首個世界患者安全日，如何保障患者安全，9月16日，國家衛(wèi)健委在北京中日友好醫(yī)院召開新聞發(fā)布會介紹患者安全工作情況。

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與患者安全息息相關，澎湃新聞從發(fā)布會上獲悉，我國已經(jīng)建立了非懲罰性的患者安全不良事件的主動學習和報告系統(tǒng)，但是如何確保醫(yī)務人員對不良事件上報的準確和全面，還需要進一步完善。

國家衛(wèi)生健康委員會9月16日在中日友好醫(yī)院召開專題新聞發(fā)布會，介紹患者安全工作有關情況。胡丹萍 攝

一家醫(yī)院不良事件報告一年近千例

國家衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管局副局長周長強在回答澎湃新聞對于我國目前的醫(yī)療質(zhì)量不良事件報告制度建設情況提問時表示：“從我們國家患者安全的角度，2017年醫(yī)政醫(yī)管局和醫(yī)管中心共同建立了一個患者安全不良事件的主動學習和報告系統(tǒng)，目的是非懲罰性的報告。”

對于不良事件報告制度的建設意義，周長強表示，從錯誤中大家來學習，來互相溝通和交流一些教訓、經(jīng)驗，這個系統(tǒng)已經(jīng)運行了兩年多，報告了很多不良事件的情況。

全國的不良事件報告數(shù)據(jù)發(fā)布會上并未透露，但是從在此次發(fā)布會上中日友好醫(yī)院公布的數(shù)據(jù)可以窺探一二。2018年7月中日友好醫(yī)院建立了醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件報告制度及院內(nèi)上報信息系統(tǒng)，截止到2019年9月4日，系統(tǒng)報告不良事件共計1054件，較往年明顯增長。

中日友好醫(yī)院院長孫陽對澎湃新聞表示，為了更好地提早發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)中的誤差，鼓勵醫(yī)務人員報告遇到或發(fā)生的各種各樣的差錯，包括對病人造成損害以后產(chǎn)生的不良事件。

“絕大部分差錯是由于系統(tǒng)誤差造成的，所以我們特別關注系統(tǒng)的改進。系統(tǒng)的漏洞或者缺陷就需要通過廣大醫(yī)務人員包括患者，能提早發(fā)現(xiàn)、報告，然后我們進行改進。”孫陽表示，報告數(shù)量的增加，是醫(yī)院整個患者安全的建設，尤其是文化建設效果的一個體現(xiàn)。

不良事件上報，該懲罰還是該獎勵？

醫(yī)護人員主動上報不良事件是該懲罰還是該獎勵？“這是非常難回答的問題，全世界都如此，不僅僅是中國。”長期從事患者安全研究的重慶醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院院長肖明朝表示，以前都是懲罰性文化，犯了錯就要懲罰的。后來發(fā)現(xiàn)這種方法不奏效，因此就有了非懲罰性的文化。

患者安全里很重要的學習方法就是從錯誤中學習，也是借鑒其他行業(yè)，比如航空、核電站等，從中學習來的。

事實上，國外早就有過相關的報告，1999年美國醫(yī)學研究所就發(fā)布了《人非圣賢孰能無過：建立更加安全的衛(wèi)生體系》的報告，報告中披露，在美國醫(yī)院內(nèi)每年有多達9.8萬名患者死于可預防的醫(yī)療差錯。也是在該報告發(fā)布后不久，美國國會便通過了一項立法，要求醫(yī)療保健研究與質(zhì)量機構發(fā)布年度報告，監(jiān)測醫(yī)療服務的改善進展。

對于如何鼓勵醫(yī)務人員上報不良事件，肖明朝對澎湃新聞表示，可以借鑒國外的經(jīng)驗，在美國有一個醫(yī)療質(zhì)量安全法案，其中規(guī)定了醫(yī)療機構上報的不良事件不能作為法律的證據(jù)，對醫(yī)生上報不良事件免責。“這一定程度上解決了醫(yī)務人員對于上報不良事件的后顧之憂。”肖明朝說。

“以前錯誤不分享，可能就會犯同樣的錯誤。” 肖明朝表示，建立不良事件報告系統(tǒng)以后，鼓勵醫(yī)務人員去報告。這里分兩種情況，一種情況是必須報告，也就是強制性報告，另一種情況是自愿報告。

“我們更加提倡自愿報告，你發(fā)現(xiàn)了安全隱患這些報告上來，我們就去分析、解決、預防，把事件杜絕在不發(fā)生，這是一個重要機制。”肖明朝表示，全世界包括中國一樣都回歸到一種公正的文化，不良事件上報以后，不是懲罰不懲罰的問題，重要的是把錯誤分享，再從這件事情本身進行處理，到底是獎勵還是應該公正對待，回歸到對事情本身。

而對于上報不良事件的處理，中日友好醫(yī)院采取了類似的態(tài)度。“對于主動報告的，我們不會處罰。我們的處罰往往是針對瞞報的，明明犯了錯誤，對病人造成了損害，你不去報告，造成其他的醫(yī)務人員重復發(fā)生這樣的錯誤，或者造成其他患者會重復發(fā)生這樣的損害，對于這種行為我們是不容忍的。”孫陽表示。

澎湃新聞記者 胡丹萍