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  • 新中國重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展之路

    隨著時代的發(fā)展,我國的重癥醫(yī)學(xué)學(xué)科,已呈現(xiàn)出一片欣欣向榮的景象。每個三級綜合醫(yī)院,幾乎都有不止一個監(jiān)護(hù)室。各種前沿的科學(xué)技術(shù)和醫(yī)學(xué)的理論實踐在這里交匯,演奏出生死線上瑰麗的樂章。作為一個非常年輕的?,是在黨的正確領(lǐng)導(dǎo)下,在國家衛(wèi)生部門的鼎力支持下,在經(jīng)歷了快速成長和建設(shè)才有了今天這樣的發(fā)展局面,取得了如此輝煌的成就。

    新中國重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展之路

    一、 世界重癥醫(yī)學(xué)簡史

    現(xiàn)代重癥醫(yī)學(xué)的建立,幾乎與新中國同齡:

    1950年,現(xiàn)代心肺復(fù)蘇術(shù)之父Peter Safar提出了“高級生命支持”的概念,建議患者在重癥監(jiān)護(hù)環(huán)境中保持鎮(zhèn)靜和通氣支持。Safar也因此被認(rèn)為是第一個重癥醫(yī)學(xué)專家。

    1953年,哥本哈根脊髓灰質(zhì)炎疫情暴發(fā),為了應(yīng)對大量集中的機械通氣和監(jiān)護(hù)的需要,Bjørn Aage Ibsen建立了世界上第一個重癥監(jiān)護(hù)室。

    1958年9月18日,他與挪威的Tone Dahl Kvittingen共同撰寫了第一個闡述了ICU管理原則的文章,該文于1958年9月18日在《Nordisk Medicine》上發(fā)表。

    1955年,Dartmouth的外科醫(yī)生William Mosenthal,M.D建立了美國第一個重癥監(jiān)護(hù)病房。此后,重癥監(jiān)護(hù)的概念逐漸被醫(yī)學(xué)界廣泛接受,并在全世界鋪展開來。

    隨著重癥監(jiān)護(hù)室和從事重癥的工作人員越來越多,亟需一個統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范和互相交流的平臺。1970年,重癥醫(yī)學(xué)會(Society of Critical Care Medicine,SCCM)在美國洛杉磯成立,它致力于為重癥醫(yī)護(hù)人員和患者家屬提供免費的教育材料,并參與各種重癥規(guī)范與指南的制定。隨著各種新技術(shù)和新藥物的開發(fā),重癥醫(yī)學(xué)已經(jīng)成為一個具有專屬的醫(yī)生、護(hù)士、呼吸治療師、康復(fù)師、營養(yǎng)師、藥師、檢驗人員等的綜合大學(xué)科。

    二、 我國重癥醫(yī)學(xué)發(fā)展史

    (一) 蓄勢待發(fā)

    1949年,新中國成立。神州大地,百廢待興。西方國家對我國進(jìn)行封鎖,我們面臨缺醫(yī)少藥的難題。新中國成立初期,由于連年動蕩,疫病流行。黨和國家的衛(wèi)生工作中心主要放在中西醫(yī)結(jié)合,以預(yù)防醫(yī)學(xué)為主。當(dāng)時的醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)主要為短期速成,面向廣大基層為主。

    直到20世紀(jì)60年代,大范圍的傳染病逐漸被消滅殆盡后,人民群眾的健康水平和期望壽命大幅提高,此時醫(yī)療開始注重?瓢l(fā)展。大城市里的大醫(yī)院逐漸建立并擴大,蓄積了許多人才。但由于此后的文革沖擊,又造成了醫(yī)療水平的停滯不前。

    直到1976年后,大地回春,社會經(jīng)濟蓬勃發(fā)展,蓄力多時的醫(yī)療行業(yè)也隨之恢復(fù)了活力,進(jìn)入了一個新的發(fā)展時代。彼時,新建的天津市第一中心醫(yī)院的急性三衰(心、肺、腎)搶救研究室,以及一些大醫(yī)院在?撇》吭O(shè)置的搶救室,開始了我國醫(yī)學(xué)界對于危重患者收治和處理的早期探索。

    (二) 篳路藍(lán)縷

    1979年,北京協(xié)和醫(yī)院的陳德昌醫(yī)生受原國家高教部的委派,赴法國巴黎第五大學(xué)Cochin醫(yī)院綜合性加強醫(yī)療科(ICU)進(jìn)修。1981—1982年,他又在法國巴黎第五大學(xué)Ambroise-Pare醫(yī)院心臟加強醫(yī)療科(CICU)擔(dān)任一名醫(yī)生。1982年,他回國以后,開始在協(xié)和醫(yī)院著手建立相應(yīng)模式的病房。最初只是一張床位的外科監(jiān)護(hù)室。1984年經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn),按國際先進(jìn)模式,正式建立了一個獨立的、綜合性質(zhì)的ICU。北京協(xié)和醫(yī)院曾憲九教授親自為新成立的臨床?泼——“加強醫(yī)療科”。緊隨其后,北京醫(yī)院1984年建立起規(guī)范的呼吸重癥監(jiān)護(hù)病房(RICU)。1985年,阜外醫(yī)院也成立了冠心病重癥監(jiān)護(hù)病房。

    20世紀(jì)八九十年代,國外重癥醫(yī)學(xué)很多新概念、新技術(shù)層出不窮。我國也在協(xié)和醫(yī)院的示范下,在各級衛(wèi)生部門的鼎力支持下,實現(xiàn)了重癥醫(yī)學(xué)從開創(chuàng)到飛速發(fā)展。

    (三) 百花齊放

    21世紀(jì)以來,重癥醫(yī)學(xué)科在我國愈來愈受到重視。在2003年非典流行期間,大量重癥肺炎的患者,需要有效的隔離和有力的呼吸支持,ICU是最佳的去處。此時,重癥醫(yī)學(xué)科開始在大眾眼里嶄露頭角。在這場狙擊病魔的戰(zhàn)斗中,重癥醫(yī)學(xué)人前仆后繼,留下了許多可歌可泣的故事,同時也進(jìn)一步喚起了各級政府和社會各界對于重癥醫(yī)學(xué)的重視。在這個時間前后,已經(jīng)有一系列里程碑式的事件折射出重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展。

    1996年9月,中國病理生理學(xué)會危重病學(xué)專業(yè)委員會成立。

    2005年3月,中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會成立。

    2008年7月,重癥醫(yī)學(xué)科被國務(wù)院列為臨床醫(yī)學(xué)二級學(xué)科,獲得了唯一代碼:302.58。

    2009年7月,中國醫(yī)師協(xié)會重癥醫(yī)學(xué)分會成立。

    2010年,重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)成為了醫(yī)生執(zhí)業(yè)范圍的一個專屬專業(yè)。

    重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)也開始逐漸向?qū)?凭?xì)方向發(fā)展。從內(nèi)科ICU(MICU)、外科ICU(SICU),到許多三級學(xué)科,如心內(nèi)、胸外、呼吸、神經(jīng),都有了自己的ICU。ICU不僅向越來越精細(xì)的縱深,也向越來越廣范圍的橫向發(fā)展,體量上成為了一個足以和內(nèi)、外、婦、兒科并列的二級學(xué)科。

    學(xué)科成立初期,很多從事重癥的工作人員多由麻醉科醫(yī)生兼任,后多為內(nèi)科?漆t(yī)生擔(dān)任。由于缺乏統(tǒng)一的培訓(xùn),臨床方面的專業(yè)水平良莠不齊。為了促進(jìn)人才隊伍的建設(shè)和統(tǒng)一從業(yè)人員的資質(zhì),中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會于2009年發(fā)起開展了“重癥醫(yī)學(xué)?瀑Y質(zhì)培訓(xùn)項目”(5C培訓(xùn)),以系統(tǒng)、規(guī)范及高質(zhì)量的重癥醫(yī)學(xué)專科資質(zhì)培訓(xùn)工作為基礎(chǔ),著力建設(shè)高素質(zhì)的重癥醫(yī)學(xué)從業(yè)人員隊伍。10年來先后培養(yǎng)了近三萬人。

    得益于改革開放的優(yōu)良環(huán)境和全球化的機遇,我國重癥醫(yī)學(xué)的理念和技術(shù)一直和世界同步。如急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的新定義、膿毒癥(Sepsis)的新概念等,指南剛剛面世,我國就廣泛采用。一些高精尖的新儀器,如持續(xù)血液濾過(CRRT)、體外肺膜氧合(ECMO)、主動脈球囊反搏(IABP),以及病原菌的基因組學(xué)鑒定等新技術(shù),雖然源自國外,但由于我國龐大的人口數(shù)量和經(jīng)濟體量,在中國的應(yīng)用也是十分廣泛,廣大人民群眾在國內(nèi)也能享受到世界前沿的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)。

    三、 對未來的展望

    重癥醫(yī)學(xué)科的飛速發(fā)展,也引來了醫(yī)院兄弟科室的矚目。中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會八屆三次常委會討論通過,建議在呼吸科中建設(shè)、發(fā)展MICU,或?qū)⒃O(shè)于呼吸科之外的MICU納入呼吸科業(yè)務(wù)與行政管理范疇,將呼吸科更名為呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科。2018年,由王辰院士主導(dǎo),中國呼吸質(zhì)控中心、中國醫(yī)師協(xié)會、中華醫(yī)學(xué)會設(shè)立的呼吸與危重癥規(guī)范化建設(shè)項目(PCCM),也作為三級醫(yī)院評審的要求之一,在全國各地開展。盡管呼吸科和MICU合并,利弊多少還有不少爭議。但這也從一個側(cè)面反映了重癥醫(yī)學(xué)的前途和地位。

    (一) ?艻CU

    天下事,分久必合,合久必分。重癥醫(yī)學(xué)科發(fā)展到了一定程度,?苹呀(jīng)成了必然的趨勢。?艻CU主要以治療?祁I(lǐng)域的危重癥患者,實行集中管理,并應(yīng)用先進(jìn)的監(jiān)測、支持手段,使?莆V匕Y患者的救治更為專業(yè)、及時、提前和精細(xì)。它是一個?扑胶吞厣捏w現(xiàn),也是?漆t(yī)生提升水平和能力的平臺,它與綜合ICU成為互補,是重癥醫(yī)學(xué)精細(xì)化發(fā)展的體現(xiàn)。

    (二) 大數(shù)據(jù)時代的ICU

    隨著計算機技術(shù)的進(jìn)步,大數(shù)據(jù)時代已經(jīng)到來,人類從未記錄過如此多的數(shù)據(jù),也沒有如此便捷查詢和充分的利用數(shù)據(jù)。循證醫(yī)學(xué)新近發(fā)布的許多指南都是基于大數(shù)據(jù)所得到的結(jié)果。重癥醫(yī)學(xué)以其海量的數(shù)據(jù)、智能化的采集設(shè)備、頻繁的采集間隔,尤其契合大數(shù)據(jù)的特征。國外已經(jīng)有MIMIC-Ⅲ和eICU-CRD兩個成熟的重癥數(shù)據(jù)庫,已經(jīng)有很多研究者挖掘出了許多有價值的內(nèi)容,發(fā)表在柳葉刀等高分期刊上。且大數(shù)據(jù)的建立,更有利于統(tǒng)計、研究和質(zhì)量改進(jìn),以及開發(fā)更復(fù)雜和準(zhǔn)確的風(fēng)險預(yù)測模型。我國重癥數(shù)據(jù)庫起病較晚,各醫(yī)院數(shù)據(jù)各自為政,難以互通。但我國病員基數(shù)巨大,倘若能建成區(qū)域性的數(shù)據(jù)庫,也足以成就一番大事業(yè),推動國內(nèi)重癥醫(yī)學(xué)取得更大發(fā)展。

    (三) 沒有圍墻的ICU

    沒有圍墻的ICU(critical care without walls),最早由Hillman在2002年提出。他呼吁重癥專家們走出病房,參與到各種緊急醫(yī)療活動中,從而更早地識別危重患者,更迅速地開展重癥救援。

    科技的進(jìn)步,很多儀器設(shè)備的小型化、集成化,為重癥醫(yī)生走出病房創(chuàng)造了客觀有利條件。很多時候,災(zāi)難發(fā)生地遠(yuǎn)離城市,交通常常受到破壞。費心轉(zhuǎn)運不如就地?fù)尵。即使是在相對簡陋的條件里,ICU對于挽救重癥患者的生命也是意義重大。2004年海灣戰(zhàn)爭期間,英國軍隊在野戰(zhàn)醫(yī)院里建立了ICU,第一個月收治了47個患者,在極端氣候和不時突然斷電、毒氣襲擊警報環(huán)境下,僅6%的患者死亡。2008年汶川地震期間,前線帳篷ICU中收治了32例患者,僅有6例死亡。在穩(wěn)定生命體征、糾正生理異常的同時,重癥醫(yī)生還能及時發(fā)現(xiàn)并解決關(guān)鍵問題。重癥醫(yī)生參與救援的患者預(yù)后更好。

    走出圍墻,走向廣闊天地,對重癥醫(yī)生來說既是挑戰(zhàn),也是機遇。未來它將把重癥的理念帶到更多的領(lǐng)域,必將對提高重癥患者各個環(huán)節(jié)的救治成功率大有裨益。

    回首過往,重癥醫(yī)學(xué)和新中國同齡,在我國改革開放中成長,在新時代中壯大,并將在實現(xiàn)中華民族偉大復(fù)興的中國夢征程中未來可期。

    責(zé)任編輯:劉東麗

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