新中國重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展之路

隨著時代的發(fā)展，我國的重癥醫(yī)學(xué)學(xué)科，已呈現(xiàn)出一片欣欣向榮的景象。每個三級綜合醫(yī)院，幾乎都有不止一個監(jiān)護(hù)室。各種前沿的科學(xué)技術(shù)和醫(yī)學(xué)的理論實踐在這里交匯，演奏出生死線上瑰麗的樂章。作為一個非常年輕的�？�，是在黨的正確領(lǐng)導(dǎo)下，在國家衛(wèi)生部門的鼎力支持下，在經(jīng)歷了快速成長和建設(shè)才有了今天這樣的發(fā)展局面，取得了如此輝煌的成就。

一、 世界重癥醫(yī)學(xué)簡史

現(xiàn)代重癥醫(yī)學(xué)的建立，幾乎與新中國同齡：

1950年，現(xiàn)代心肺復(fù)蘇術(shù)之父Peter Safar提出了“高級生命支持”的概念，建議患者在重癥監(jiān)護(hù)環(huán)境中保持鎮(zhèn)靜和通氣支持。Safar也因此被認(rèn)為是第一個重癥醫(yī)學(xué)專家。

1953年，哥本哈根脊髓灰質(zhì)炎疫情暴發(fā)，為了應(yīng)對大量集中的機械通氣和監(jiān)護(hù)的需要，Bjørn Aage Ibsen建立了世界上第一個重癥監(jiān)護(hù)室。

1958年9月18日，他與挪威的Tone Dahl Kvittingen共同撰寫了第一個闡述了ICU管理原則的文章，該文于1958年9月18日在《Nordisk Medicine》上發(fā)表。

1955年，Dartmouth的外科醫(yī)生William Mosenthal，M.D建立了美國第一個重癥監(jiān)護(hù)病房。此后，重癥監(jiān)護(hù)的概念逐漸被醫(yī)學(xué)界廣泛接受，并在全世界鋪展開來。

隨著重癥監(jiān)護(hù)室和從事重癥的工作人員越來越多，亟需一個統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范和互相交流的平臺。1970年，重癥醫(yī)學(xué)會（Society of Critical Care Medicine，SCCM）在美國洛杉磯成立，它致力于為重癥醫(yī)護(hù)人員和患者家屬提供免費的教育材料，并參與各種重癥規(guī)范與指南的制定。隨著各種新技術(shù)和新藥物的開發(fā)，重癥醫(yī)學(xué)已經(jīng)成為一個具有專屬的醫(yī)生、護(hù)士、呼吸治療師、康復(fù)師、營養(yǎng)師、藥師、檢驗人員等的綜合大學(xué)科。

二、 我國重癥醫(yī)學(xué)發(fā)展史

（一） 蓄勢待發(fā)

1949年，新中國成立。神州大地，百廢待興。西方國家對我國進(jìn)行封鎖，我們面臨缺醫(yī)少藥的難題。新中國成立初期，由于連年動蕩，疫病流行。黨和國家的衛(wèi)生工作中心主要放在中西醫(yī)結(jié)合，以預(yù)防醫(yī)學(xué)為主。當(dāng)時的醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)主要為短期速成，面向廣大基層為主。

直到20世紀(jì)60年代，大范圍的傳染病逐漸被消滅殆盡后，人民群眾的健康水平和期望壽命大幅提高，此時醫(yī)療開始注重�？瓢l(fā)展。大城市里的大醫(yī)院逐漸建立并擴大，蓄積了許多人才。但由于此后的文革沖擊，又造成了醫(yī)療水平的停滯不前。

直到1976年后，大地回春，社會經(jīng)濟蓬勃發(fā)展，蓄力多時的醫(yī)療行業(yè)也隨之恢復(fù)了活力，進(jìn)入了一個新的發(fā)展時代。彼時，新建的天津市第一中心醫(yī)院的急性三衰（心、肺、腎）搶救研究室，以及一些大醫(yī)院在�？撇》吭O(shè)置的搶救室，開始了我國醫(yī)學(xué)界對于危重患者收治和處理的早期探索。

（二） 篳路藍(lán)縷

1979年，北京協(xié)和醫(yī)院的陳德昌醫(yī)生受原國家高教部的委派，赴法國巴黎第五大學(xué)Cochin醫(yī)院綜合性加強醫(yī)療科（ICU）進(jìn)修。1981—1982年，他又在法國巴黎第五大學(xué)Ambroise-Pare醫(yī)院心臟加強醫(yī)療科（CICU）擔(dān)任一名醫(yī)生。1982年，他回國以后，開始在協(xié)和醫(yī)院著手建立相應(yīng)模式的病房。最初只是一張床位的外科監(jiān)護(hù)室。1984年經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，按國際先進(jìn)模式，正式建立了一個獨立的、綜合性質(zhì)的ICU。北京協(xié)和醫(yī)院曾憲九教授親自為新成立的臨床�？泼�名——“加強醫(yī)療科”。緊隨其后，北京醫(yī)院1984年建立起規(guī)范的呼吸重癥監(jiān)護(hù)病房（RICU）。1985年，阜外醫(yī)院也成立了冠心病重癥監(jiān)護(hù)病房。

20世紀(jì)八九十年代，國外重癥醫(yī)學(xué)很多新概念、新技術(shù)層出不窮。我國也在協(xié)和醫(yī)院的示范下，在各級衛(wèi)生部門的鼎力支持下，實現(xiàn)了重癥醫(yī)學(xué)從開創(chuàng)到飛速發(fā)展。

（三） 百花齊放

21世紀(jì)以來，重癥醫(yī)學(xué)科在我國愈來愈受到重視。在2003年非典流行期間，大量重癥肺炎的患者，需要有效的隔離和有力的呼吸支持，ICU是最佳的去處。此時，重癥醫(yī)學(xué)科開始在大眾眼里嶄露頭角。在這場狙擊病魔的戰(zhàn)斗中，重癥醫(yī)學(xué)人前仆后繼，留下了許多可歌可泣的故事，同時也進(jìn)一步喚起了各級政府和社會各界對于重癥醫(yī)學(xué)的重視。在這個時間前后，已經(jīng)有一系列里程碑式的事件折射出重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展。

1996年9月，中國病理生理學(xué)會危重病學(xué)專業(yè)委員會成立。

2005年3月，中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會成立。

2008年7月，重癥醫(yī)學(xué)科被國務(wù)院列為臨床醫(yī)學(xué)二級學(xué)科，獲得了唯一代碼：302.58。

2009年7月，中國醫(yī)師協(xié)會重癥醫(yī)學(xué)分會成立。

2010年，重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)成為了醫(yī)生執(zhí)業(yè)范圍的一個專屬專業(yè)。

重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)也開始逐漸向?qū)？凭��?xì)方向發(fā)展。從內(nèi)科ICU（MICU）、外科ICU（SICU），到許多三級學(xué)科，如心內(nèi)、胸外、呼吸、神經(jīng)，都有了自己的ICU。ICU不僅向越來越精細(xì)的縱深，也向越來越廣范圍的橫向發(fā)展，體量上成為了一個足以和內(nèi)、外、婦、兒科并列的二級學(xué)科。

學(xué)科成立初期，很多從事重癥的工作人員多由麻醉科醫(yī)生兼任，后多為內(nèi)科�？漆t(yī)生擔(dān)任。由于缺乏統(tǒng)一的培訓(xùn)，臨床方面的專業(yè)水平良莠不齊。為了促進(jìn)人才隊伍的建設(shè)和統(tǒng)一從業(yè)人員的資質(zhì)，中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會于2009年發(fā)起開展了“重癥醫(yī)學(xué)�？瀑Y質(zhì)培訓(xùn)項目”（5C培訓(xùn)），以系統(tǒng)、規(guī)范及高質(zhì)量的重癥醫(yī)學(xué)專科資質(zhì)培訓(xùn)工作為基礎(chǔ)，著力建設(shè)高素質(zhì)的重癥醫(yī)學(xué)從業(yè)人員隊伍。10年來先后培養(yǎng)了近三萬人。

得益于改革開放的優(yōu)良環(huán)境和全球化的機遇，我國重癥醫(yī)學(xué)的理念和技術(shù)一直和世界同步。如急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的新定義、膿毒癥（Sepsis）的新概念等，指南剛剛面世，我國就廣泛采用。一些高精尖的新儀器，如持續(xù)血液濾過（CRRT）、體外肺膜氧合（ECMO）、主動脈球囊反搏（IABP），以及病原菌的基因組學(xué)鑒定等新技術(shù)，雖然源自國外，但由于我國龐大的人口數(shù)量和經(jīng)濟體量，在中國的應(yīng)用也是十分廣泛，廣大人民群眾在國內(nèi)也能享受到世界前沿的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)。

三、 對未來的展望

重癥醫(yī)學(xué)科的飛速發(fā)展，也引來了醫(yī)院兄弟科室的矚目。中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會八屆三次常委會討論通過，建議在呼吸科中建設(shè)、發(fā)展MICU，或?qū)⒃�設(shè)于呼吸科之外的MICU納入呼吸科業(yè)務(wù)與行政管理范疇，將呼吸科更名為呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科。2018年，由王辰院士主導(dǎo)，中國呼吸質(zhì)控中心、中國醫(yī)師協(xié)會、中華醫(yī)學(xué)會設(shè)立的呼吸與危重癥規(guī)范化建設(shè)項目（PCCM），也作為三級醫(yī)院評審的要求之一，在全國各地開展。盡管呼吸科和MICU合并，利弊多少還有不少爭議。但這也從一個側(cè)面反映了重癥醫(yī)學(xué)的前途和地位。

（一） �？艻CU

天下事，分久必合，合久必分。重癥醫(yī)學(xué)科發(fā)展到了一定程度，�？苹�已經(jīng)成了必然的趨勢。�？艻CU主要以治療�？祁I(lǐng)域的危重癥患者，實行集中管理，并應(yīng)用先進(jìn)的監(jiān)測、支持手段，使�？莆Ｖ匕Y患者的救治更為專業(yè)、及時、提前和精細(xì)。它是一個�？扑�平和特色的體現(xiàn)，也是�？漆t(yī)生提升水平和能力的平臺，它與綜合ICU成為互補，是重癥醫(yī)學(xué)精細(xì)化發(fā)展的體現(xiàn)。

（二） 大數(shù)據(jù)時代的ICU

隨著計算機技術(shù)的進(jìn)步，大數(shù)據(jù)時代已經(jīng)到來，人類從未記錄過如此多的數(shù)據(jù)，也沒有如此便捷查詢和充分的利用數(shù)據(jù)。循證醫(yī)學(xué)新近發(fā)布的許多指南都是基于大數(shù)據(jù)所得到的結(jié)果。重癥醫(yī)學(xué)以其海量的數(shù)據(jù)、智能化的采集設(shè)備、頻繁的采集間隔，尤其契合大數(shù)據(jù)的特征。國外已經(jīng)有MIMIC-Ⅲ和eICU-CRD兩個成熟的重癥數(shù)據(jù)庫，已經(jīng)有很多研究者挖掘出了許多有價值的內(nèi)容，發(fā)表在柳葉刀等高分期刊上。且大數(shù)據(jù)的建立，更有利于統(tǒng)計、研究和質(zhì)量改進(jìn)，以及開發(fā)更復(fù)雜和準(zhǔn)確的風(fēng)險預(yù)測模型。我國重癥數(shù)據(jù)庫起病較晚，各醫(yī)院數(shù)據(jù)各自為政，難以互通。但我國病員基數(shù)巨大，倘若能建成區(qū)域性的數(shù)據(jù)庫，也足以成就一番大事業(yè)，推動國內(nèi)重癥醫(yī)學(xué)取得更大發(fā)展。

（三） 沒有圍墻的ICU

沒有圍墻的ICU（critical care without walls），最早由Hillman在2002年提出。他呼吁重癥專家們走出病房，參與到各種緊急醫(yī)療活動中，從而更早地識別危重患者，更迅速地開展重癥救援。

科技的進(jìn)步，很多儀器設(shè)備的小型化、集成化，為重癥醫(yī)生走出病房創(chuàng)造了客觀有利條件。很多時候，災(zāi)難發(fā)生地遠(yuǎn)離城市，交通常常受到破壞。費心轉(zhuǎn)運不如就地?fù)尵�。即使是在相對簡陋的條件里，ICU對于挽救重癥患者的生命也是意義重大。2004年海灣戰(zhàn)爭期間，英國軍隊在野戰(zhàn)醫(yī)院里建立了ICU，第一個月收治了47個患者，在極端氣候和不時突然斷電、毒氣襲擊警報環(huán)境下，僅6%的患者死亡。2008年汶川地震期間，前線帳篷ICU中收治了32例患者，僅有6例死亡。在穩(wěn)定生命體征、糾正生理異常的同時，重癥醫(yī)生還能及時發(fā)現(xiàn)并解決關(guān)鍵問題。重癥醫(yī)生參與救援的患者預(yù)后更好。

走出圍墻，走向廣闊天地，對重癥醫(yī)生來說既是挑戰(zhàn)，也是機遇。未來它將把重癥的理念帶到更多的領(lǐng)域，必將對提高重癥患者各個環(huán)節(jié)的救治成功率大有裨益。

回首過往，重癥醫(yī)學(xué)和新中國同齡，在我國改革開放中成長，在新時代中壯大，并將在實現(xiàn)中華民族偉大復(fù)興的中國夢征程中未來可期。