一位醫(yī)院管理者眼中的價(jià)值醫(yī)療和費(fèi)用管理

在總額控制按項(xiàng)目付費(fèi)的支付制度下，上海市第十人民醫(yī)院（以下簡稱“第十人民醫(yī)院”）面臨醫(yī)務(wù)人員診療質(zhì)量有待提高、重大醫(yī)療疾病的費(fèi)用過高、服務(wù)診療流程有待改善、對新技術(shù)新設(shè)備的依賴性強(qiáng)和藥品費(fèi)用所占比例比較高等許多醫(yī)院同樣面臨的挑戰(zhàn)。

針對這些挑戰(zhàn)和問題，在總額預(yù)付背景下第十人民醫(yī)院通過醫(yī)療質(zhì)量管理體系構(gòu)建、優(yōu)化臨床路徑、一體化合理配置醫(yī)療資源以及合理配置醫(yī)用耗材和使用藥物等精細(xì)化管理措施從提升質(zhì)量、降低成本角度來體現(xiàn)價(jià)值醫(yī)療和費(fèi)用管理的內(nèi)涵。

 構(gòu)建醫(yī)療質(zhì)量管理體系

質(zhì)量管理是指確定質(zhì)量方針、目標(biāo)和職責(zé)，并通過質(zhì)量體系中的質(zhì)量策劃、質(zhì)量控制、質(zhì)量保證和質(zhì)量改進(jìn)來使其實(shí)現(xiàn)的所有管理職能的全部活動(dòng)。具體包括計(jì)劃、執(zhí)行、檢查、處置環(huán)節(jié)即Plan-Do-Check-Action,PDCA管理。

就第十人民醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理體系包含國家衛(wèi)計(jì)委、質(zhì)控中心、醫(yī)政醫(yī)管處、衛(wèi)生監(jiān)督所和申康醫(yī)院發(fā)展中心的政府層面的質(zhì)量管理也包括醫(yī)院層面的質(zhì)量管理。在醫(yī)院層面，第十人民醫(yī)院建立了醫(yī)院內(nèi)部四個(gè)層面的質(zhì)量管理體系。

第一層面，院科組三級責(zé)任制，職權(quán)限制完全分開，質(zhì)量控制的責(zé)任落實(shí)在醫(yī)生身上而不是科主任或者院長身上。

第二層面，設(shè)立臨床住院部、門診和急診部，希望用循證醫(yī)學(xué)的辦法來規(guī)范診療行為和診療習(xí)慣，即克服漏診誤診更防止過度醫(yī)療。

第三層面，不斷推出醫(yī)政管理新措施來加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量內(nèi)涵建設(shè)，例如ERAS（加速康復(fù)外科）、胸痛中心、腦卒中中心等，解決急性病診治和救治能力。

第四層面，建立日常質(zhì)量管理機(jī)制，醫(yī)生組長和護(hù)士組長共同管理，主要職責(zé)是醫(yī)療內(nèi)涵質(zhì)量、不良反應(yīng)事件的上報(bào)、六類病人監(jiān)管、手術(shù)并發(fā)癥的監(jiān)護(hù)等等。

第十人民醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理設(shè)置了醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、職能部門和科級（組級）質(zhì)控組織三個(gè)管理部門，醫(yī)療質(zhì)量管理委員會負(fù)責(zé)修訂崗位職責(zé)、醫(yī)院工作制度、制定全院質(zhì)量管理方案和督促落實(shí)；職能部門負(fù)責(zé)制定本部門的質(zhì)量管理方案、質(zhì)量管理制度、考評細(xì)則、工作計(jì)劃，對全院進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量管理的指導(dǎo)和醫(yī)療安全教育，按計(jì)劃進(jìn)行質(zhì)量管理與考核，對考核中發(fā)現(xiàn)的問題，提出整改措施并督促落實(shí)；科級是質(zhì)量管理的具體落實(shí)部門，是質(zhì)量管理的重要環(huán)節(jié)，負(fù)責(zé)制定本科室質(zhì)量控制計(jì)劃，質(zhì)控小組定期對科室及醫(yī)療組醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全進(jìn)行檢查、考核評價(jià)，對各種記錄進(jìn)行檢查，將結(jié)果記錄在相關(guān)的質(zhì)量安全管理考核記錄中，將考核結(jié)果與個(gè)人薪酬掛鉤。

第十人民醫(yī)院經(jīng)過三級管理部門全流程的應(yīng)用PDCA管理從四個(gè)層面來進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控，提升醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量，體現(xiàn)價(jià)值醫(yī)療的內(nèi)涵，但是在醫(yī)療質(zhì)量管理過程中仍然存在質(zhì)量監(jiān)督項(xiàng)目不全、監(jiān)控對象不全、監(jiān)控時(shí)限不全和監(jiān)控組織不全的問題，新形勢下第十人民醫(yī)院在探索醫(yī)療質(zhì)量的全息管理，以院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、院質(zhì)控辦公室、科室質(zhì)檢小組等三級管理組織為縱軸，以全體醫(yī)務(wù)人員為橫軸，以門診部、急診科、醫(yī)技科、臨床科的各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量項(xiàng)目為被控網(wǎng)點(diǎn)，利用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)進(jìn)行全程質(zhì)量管理和監(jiān)控，實(shí)現(xiàn)人人參與、自我約束和相互制約。

優(yōu)化臨床路徑

2017年國家發(fā)改委、衛(wèi)計(jì)委、人社部印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)按病種收費(fèi)工作的通知》（發(fā)改價(jià)格〔2017〕68號）提出“逐步擴(kuò)大按病種收費(fèi)的范圍，各地要在前期改革試點(diǎn)基礎(chǔ)上，進(jìn)一步擴(kuò)大按病種收費(fèi)的病種數(shù)量，重點(diǎn)在臨床路徑規(guī)范、治療效果明確的常見病和多發(fā)病領(lǐng)域開展按病種收費(fèi)工作”。通過臨床路徑管理平臺，加強(qiáng)病種管理，對規(guī)范診療行為和控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長作用顯著，是推進(jìn)按病種收費(fèi)工作的重要基礎(chǔ)。

2017年9月《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑管理指導(dǎo)原則》規(guī)定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑管理的組織機(jī)構(gòu)和職責(zé)，明確臨床路徑病種選擇原則，細(xì)化實(shí)施流程和管理制度，強(qiáng)調(diào)臨床路徑信息化建設(shè)和監(jiān)督評價(jià)的有關(guān)要求，突出臨床路徑與醫(yī)療質(zhì)量控制和績效考核相結(jié)合，與醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用調(diào)整相結(jié)合，與支付方式改革相結(jié)合，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)相結(jié)合的原則。第十人民醫(yī)院通過建立重點(diǎn)病種電子化臨床路徑，鼓勵(lì)臨床科室積極推進(jìn)分支路徑建設(shè)實(shí)現(xiàn)對住院天數(shù)、均次費(fèi)用、藥占比的監(jiān)控和管理。

 合理配置醫(yī)療資源—ERAS加速康復(fù)外科為例

第十人民醫(yī)院在規(guī)章制度、信息溝通、流程設(shè)置等方面存在問題進(jìn)一步導(dǎo)致患者住院時(shí)間長、術(shù)前等待天數(shù)多以及均次藥費(fèi)高的問題，第十人民醫(yī)院開展了以提升醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)品牌的項(xiàng)目建設(shè)—ERAS（EnhancedRecoveryAfterSurgery）加速康復(fù)外科。

ERAS質(zhì)量控制的核心理念是由一系列科學(xué)有效的術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的治療方法組成，通過一系列圍手術(shù)期處理措施，盡力降低手術(shù)治療對患者引起的應(yīng)激反應(yīng)，加速患者康復(fù)，目標(biāo)在于改善患者關(guān)鍵療效指標(biāo)。

第十人民醫(yī)院通過搭框架、建制度、定病種、做平臺、重考評形成了ERAS質(zhì)量控制系統(tǒng)，建立了涵蓋麻醉科等6個(gè)科室、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)等8大重點(diǎn)病種、甲狀腺癌等37類日間病種、示范病區(qū)等6大平臺的質(zhì)量控制系統(tǒng)，經(jīng)過實(shí)施ERAS，從2016年10月到2017年5月，8大病種的術(shù)前住院時(shí)間從5.2天下降到3.9天，均次藥費(fèi)從7761元下降到6165元，住院天數(shù)從7.6天下降到5.7天，在一定程度上提升了工作效率、管理效果和社會效益。

合理利用醫(yī)用耗材和使用藥物

第十人民醫(yī)院自行研發(fā)了醫(yī)用耗材管理操作系統(tǒng)，包含醫(yī)用耗材的出入庫、盤點(diǎn)、成本分析、預(yù)警管理、固定資產(chǎn)管理、維修管理、供應(yīng)商管理等全流程的模塊設(shè)計(jì)，包含材料名稱、規(guī)格、型號、金額、醫(yī)保代碼、注冊證等100多項(xiàng)基本管理項(xiàng)，通過系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)對醫(yī)用耗材的常規(guī)管理和信息維護(hù)。

同時(shí)建立了以出問題高值耗材編號為起點(diǎn)的正向追溯和終端患者高值耗材出問題的逆向追溯程序，加強(qiáng)對高值耗材的質(zhì)量管理和監(jiān)控。

同時(shí)，第十人民醫(yī)院依托上海市陽光采購網(wǎng)建立了醫(yī)用耗材議價(jià)體系實(shí)現(xiàn)對醫(yī)用耗材價(jià)格數(shù)據(jù)的動(dòng)態(tài)管理，以使用痕跡為基礎(chǔ)構(gòu)建使用分析體系，明確耗材監(jiān)管職責(zé)和監(jiān)管節(jié)點(diǎn)。

此外，第十人民醫(yī)院還建立了依托病種和臨床路徑的醫(yī)用耗材預(yù)警管控，前期依據(jù)臨床路徑下醫(yī)用高值耗材數(shù)據(jù)的平均值建立審批區(qū)間范圍，中期結(jié)合數(shù)據(jù)作進(jìn)一步的研究彈性處理審批范圍，引導(dǎo)臨床合理化使用及降低患者費(fèi)用，未來通過數(shù)據(jù)積累更可為復(fù)雜病種管理提供方案，也可為衛(wèi)生技術(shù)評估提供數(shù)據(jù)支撐，實(shí)現(xiàn)價(jià)值醫(yī)療和費(fèi)用管理。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)是總額預(yù)付制的關(guān)鍵執(zhí)行機(jī)構(gòu)，也是支付制度執(zhí)行的關(guān)鍵利益相關(guān)方。從醫(yī)院角度來說，切實(shí)提高醫(yī)院管理水平，加強(qiáng)內(nèi)部監(jiān)督考核，為支付方式改革的順利實(shí)施搭建有力平臺，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，降低醫(yī)療服務(wù)成本，促進(jìn)資源優(yōu)化配置，增強(qiáng)就診患者滿意度是價(jià)值醫(yī)療的核心內(nèi)涵�！�